ENRIQUE NOCHE - XIXI EN LA CAMA - Causas y Tratamiento

Llamamos de enuresis nocturna los episodios de incontinencia urinaria que ocurren durante el sueño de niños que ya tienen edad para controlar su vejiga. En otras palabras, la enuresis nocturna son los episodios de pis en la cama que ocurren en niños por encima de 5 a 7 años de edad.

La enuresis nocturna en los niños es un evento muy común, que no debe causar grandes preocupaciones a los padres en la mayoría de los casos. Hasta los 7 años de edad, los episodios de pis en la cama no suelen ser signo de ningún problema de salud. Sólo el 5 a 10% de los casos de enuresis nocturna en los niños son provocados por algún problema físico o emocional.

En este artículo vamos a explicar lo que es la enuresis nocturna, cuáles son sus tipos, cómo se manifiesta, cuáles son las señales que indican algún problema y cómo debe hacerse el tratamiento.

Aquí, nos atenemos a la enuresis nocturna de los niños. Si usted busca información sobre problemas de incontinencia urinaria o de micción excesiva en los adultos, visite los siguientes enlaces:

• INCONTINENCIA URINARIA - Tipos y factores de riesgo.
• BEXIGA HIPERATIVA - Causas, Síntomas y Tratamiento.
• URINA EN EXCESO - Voluntad de orinar a toda hora

Qué es enuresis

Enuresis es un término que significa pérdida involuntaria de orina. Hay varios tipos de enuresis, a saber:

• La enuresis nocturna - la pérdida involuntaria de orina que ocurre en la noche durante el sueño.
• La enuresis diurna - pérdida involuntaria de orina que ocurre durante el día, mientras el paciente está despierto.
• La enuresis primaria - episodios de pérdida involuntaria de orina en niños que nunca han alcanzado el control de la vejiga llena.
• La enuresis secundaria - episodios de pérdida involuntaria de orina en niños que han llegado a tener el control de la vejiga durante al menos 6 meses.
• La enuresis monosintomática - cuando la pérdida involuntaria de orina no viene con ningún otro signo o síntoma.
• La enuresis no monosintomática - cuando la pérdida involuntaria de orina se acompaña de otros signos y síntomas, como el dolor al orinar, chorro de orina débil, dificultad para comenzar a orinar, hay que hacer mucha fuerza para orinar, urgencia de orinar, una necesidad frecuente de orinar, sed excesiva, enuresis diurna y otros.

Alrededor del 80% de los niños que hacen pis en la cama tienen un cuadro de enuresis nocturna primaria y monosintomática, es decir, son niños que nunca llegaron a tener control total de la micción durante el sueño y no presentan ningún otro signo o síntoma además de la propia enuresis noche.

La prevalencia de la enuresis nocturna primaria y monosintomática va cayendo según la edad. El porcentaje y las edades de los niños que hacen pis en la cama son:

• 5 años - 16%.
• 6 años - 13%.
• 7 años - 10%.
• 8 años - 7%.
• 10 años - 5%.
• 12 a 14 años - 2 a 3 %%.
• Por encima de 15 años - 1 a 2%.
• Adultos - 0, 5%.

Hasta los 4 años de edad, no consideramos la enuresis una cuestión relevante, pues, a pesar de que ya hay niños que logran tener control nocturno de la vejiga, el desarrollo neurológico responsable de la continencia urinaria aún no está completo.

La enuresis nocturna es dos veces más común en los niños que en las niñas. Sin embargo, a partir de los 10 años de edad, la frecuencia se vuelve igual.

El 90% de los niños adquieren el control miccional hasta los 7 años de edad. Algunas son naturalmente más rápidas, otras necesitan más tiempo. Sin embargo, conforme pasan los años sin que el niño consiga desarrollar un control adecuado de la vejiga durante el sueño, menor es la probabilidad de que ella tenga una resolución espontánea del problema sin tratamiento médico. Después de los 12 años, la posibilidad de una resolución espontánea es muy baja.

Desarrollo del control de la micción en los niños

La micción es el resultado de una compleja interacción entre el sistema nervioso central, los nervios venidos de la médula espinal y los músculos de la vejiga. El control de la micción depende de la madurez y de una fina coordinación entre estos 3 elementos, lo que no ocurre en la mayoría de las personas antes de los 4-5 años de edad.

La vejiga es básicamente un órgano hueco revestido por una capa muscular. Este músculo de la vejiga es inervado y controlado por las fibras nerviosas que vienen de la médula espinal.

La vejiga normal recibe órdenes del sistema nervioso para relajar su musculatura y acomodar la orina en los momentos en que se está llenando, al mismo tiempo que los músculos del piso pélvico y el esfínter externo de la vejiga se contrae, impidiendo que haya flujo accidental de orina. Por otro lado, cuando la vejiga ya está llena, el sistema nervioso percibe que es hora de orinar y permite que, a nuestro deseo, la musculatura de la vejiga se contraiga y el esfínter de la vejiga se abra, permitiendo que la orina sea expulsada. Es así como se da el acto de orinar en personas neurógicamente maduras y con la musculatura de la pelvis y de la vejiga sanas.

En los bebés, el acto de orinar no sigue el camino descrito anteriormente, ya que no son capaces de controlar la micción, ya que poseen un sistema nervioso central extremadamente inmaduro. El bebé no entiende lo que es una vejiga llena, no decide cuando va a orinar ni es capaz de sostener la orina; la micción es siempre involuntaria y suele desencadenarse cuando el volumen de orina dentro de la vejiga alcanza determinado punto. Como la vejiga de los bebés es pequeña, orina varias veces al día, en algunos casos, más de 10 veces a lo largo de 24 horas. Los estímulos externos, como mamar, bañarse o recibir cosquillas también pueden desencadenar una micción.

A lo largo de los tres primeros años de vida, a pesar de que el niño aún no tiene control total sobre la micción, la capacidad de almacenamiento de la vejiga va aumentando progresivamente, permitiendo que ella pueda quedarse cada vez más tiempo sin orinar. El niño pequeño reconoce que la vejiga está llena y sabe cuando va a orinar, sin embargo, todavía no tiene madurez suficiente para controlar los músculos de la vejiga para sostener la orina. En este grupo de edad, el niño orina de 5 a 6 veces al día.

Entre los 3 y 4 años de edad, la mayoría de los niños ya empiezan a ser capaces de controlar la micción durante el día, permitiendo que el desfondo se realice. El control de la micción durante la noche, sin embargo, todavía tarda algunos meses o años, dependiendo de la velocidad de maduración neurológica del niño. Como ya se ha mencionado, sólo el 10% de los niños no han alcanzado un control completo de la micción hasta los 7 años.

Causas de la enuresis nocturna

La gran mayoría de los niños que hacen pis en la cama presentan enuresis nocturna primaria y monosintomática. Sus principales causas son:

1- La maduración neurológica más lenta

En la mayoría de los casos, la enuresis nocturna se resuelve espontáneamente con el paso de los meses o años. Algunos niños simplemente tardan más tiempo que otros para tener una completa maduración neurológica, por lo que tardan más tiempo hasta llegar a ser aptos para controlar su micción. Algunos estudios muestran que es frecuente que haya una asociación entre una evolución más lenta de algunas etapas del desarrollo neurológico, tales como lenguaje y coordinación motora, con la existencia de enuresis nocturna.

Es importante destacar que este retraso es perfectamente normal en la mayoría de los niños. Es sólo una característica particular.

2- Influencia genética

Hay una clara influencia genética en los cuadros de enuresis nocturna. Cuando ninguno de los padres tiene antecedentes de enuresis en la infancia, la probabilidad de que su hijo tenga enuresis es del 15%. Cuando por lo menos uno de los padres tuvo enuresis en la infancia, el riesgo de que su hijo enuresis sube al 44%. Cuando ambos padres tuvieron antecedentes de enuresis nocturna, el riesgo del hijo también alcanza el 77%.

3- Reducida capacidad de almacenamiento de orina de la vejiga

Los niños con enuresis nocturna presentan una vejiga con menor capacidad de almacenar orina durante la noche. Esta menor capacidad no está necesariamente ligada a una vejiga anatómicamente menor, sino en una vejiga que funcionalmente es menos capaz de retener orina por la noche que de día. Una de las hipótesis que justifican este cuadro es un defecto en el esfínter externo de la vejiga, que relaja durante el sueño más de lo que debería, haciendo que la orina consiga vencer su resistencia a partir de determinado volumen almacenado dentro de la vejiga.

4- Producción excesiva de orina durante la noche

Muchos niños con enuresis nocturna acaban haciendo pis en la cama porque producen un gran volumen de orina durante la noche. Las causas de este exceso de orina pueden ser por una ingestión de grandes volúmenes de líquidos en las horas que anteceden al sueño o por una producción insuficiente de la hormona anti-diurética (ADH), que es la hormona responsable de impedir la pérdida de grandes cantidades de orina a lo largo del día.

La producción de ADH suele aumentar por la noche, lo que nos permite producir un volumen de orina menor mientras dormimos. Algunos niños con enuresis nocturna no presentan ese aumento nocturno de la producción del ADH, haciendo que produzcan por la noche volúmenes de orina mayor de lo esperado.

La producción excesiva de orina también puede correr en la diabetes. En su caso, la enuresis nocturna puede ser una de las primeras señales de diabetes tipo 1 en el niño (lea: ¿QUÉ ES DIABETES?). En general, sin embargo, el niño con diabetes no suele tener una enuresis monosintomática, pues otros signos de la diabetes suelen estar presentes, como pérdida de peso, sed intensa, cansancio, etc.

5- Factores psicológicos

Al contrario de lo que mucha gente piensa, la enuresis nocturna primaria no suele ser provocada por factores emocionales. En realidad, es lo contrario: es la enuresis que puede provocar estrés y disturbios emocionales, sobre todo si los padres no saben manejar el problema, poniendo demasiada presión y culpa al niño.

Por otro lado, la enuresis secundaria puede, sí, tener origen en un evento psicológico, aunque esta causa no es la más frecuente.

6- Otras causas posibles de enuresis nocturna:

• Hipotiroidismo (lea: PRINCIPALES SÍNTOMAS DEL HIPOTIREOIDISMO).
• Vejiga hiperactiva (lea: BEXIGA HIPERATIVA - Causas, Síntomas y Tratamiento).
• Infección urinaria (lea: 10 SINTOMAS DE LA INFECCIÓN URINARIA).
• Epilepsia (lea: EPILEPSIA Y CRISIS CONVULSIVA - Síntomas y Tratamiento).
• Enfermedad renal crónica (lea: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA - Síntomas, Causas y Tratamiento).
• Parasitosis intestinal, como oxiuriasis o tricuriasis (lea: OXIÚRUS - contagio, Síntomas y Tratamiento y TRICURIASIS - Trichuris Trichiura).
• Apnea obstructiva del sueño (lea: APNEIA DEL SONO - Causas, Síntomas y Tratamiento).
• Constipación intestinal (lea: PRISIÓN DE VENTRE - CONSTITUCIÓN INTESTINAL).

Cuando la enuresis preocupa?

Como ya se ha explicado, hasta los 5 años es perfectamente normal orinar en la cama mientras duerme. En la mayoría de los niños, este problema desaparece con el tiempo.

Por lo tanto, cuando se preocupe?

• Cuando la enuresis nocturna primaria ocurre en niños de 7 años o más.
• Cuando el niño presenta enuresis secundaria.
• Cuando la enuresis no es monosintomática.

En general, sólo un análisis simple de orina (lea: EXAME DE URINA - Leucocitos, Nitritos, Hemoglobina), una historia clínica y un examen físico cuidadoso son suficientes para una evaluación primaria de la enuresis nocturna.

Si el médico sospecha que hay alguna enfermedad detrás del cuadro de enuresis, debe encaminar al paciente a un pediatra o un urólogo especializado en enuresis nocturna.

Tratamiento de la enuresis nocturna

El momento más adecuado para el inicio del tratamiento de la enuresis nocturna monosintomática varía de niño a niño. El principal determinante es cuánto de valor el niño da al problema y cuánto la enuresis interfiere en la calidad de vida de la familia. Los niños más jóvenes, si no son presionados por los padres, no suelen sacudirse con eventuales episodios de enuresis nocturna. De la misma forma, si uno o ambos padres tuvieron enuresis en la infancia, el cuadro de enuresis del hijo suele ser mejor comprendido y tolerado.

Conforme el niño crece, la enuresis puede convertirse en una fuente de vergüenza y aislamiento social. El niño puede dejar de traer amigos para dormir en casa o evitar de ir a dormir en la casa del amigo, con miedo de hacer pis en la cama durante la noche y ser "descubierto". La enuresis también puede causar problemas de autoestima y ansiedad.

La motivación del niño en relación al tratamiento es más importante que la de los padres. El tratamiento de la enuresis requiere disciplina y puede tardar meses para haber resultado. Si el niño no está muy motivado para participar en el tratamiento, el mismo puede aplazarse durante algunos meses o años.

Los niños menores de siete años son habitualmente controlados con educación y terapia de motivación. Algunos pasos utilizados en este tratamiento son:

• Reafirmar para el niño que la enuresis no es culpa de ella y que el problema suele desaparecer solo con el tiempo.
• Los padres necesitan entender que el niño no hace pis en la cama como forma de revancha por alguna pelea el día anterior o simplemente porque ella es desdijada o perezosa demasiado para levantarse por la noche para orinar en el baño.
• La cantidad de líquido ingerido en la tarde / noche debe ser siempre menor que a lo largo del día.
• El niño siempre debe orinar antes de acostarse.
• Si el niño se despierta por la noche, debe ser llevado al baño para orinar, aunque diga que no tiene ganas.
• Las bebidas ricas en azúcar o cafeína, como refrigerantes, deben ser evitadas.
• Los sistemas de recompensa ayudan, mientras que las puniciones y las broncas deben ser evitadas (recuerde, la culpa no es del niño).
• No permita que los hermanos o hermanas gozan del niño que tiene enuresis.
• Cree rutinas, principalmente en relación al horario de la cena y del sueño.

alarmas

Una de las más efectivas terapias de acondicionamiento es hecha con alarmas para enuresis. Este tipo de alarma es un dispositivo que tiene un sensor que detecta humedad, que debe colocarse cerca del pene o la vulva del niño. A la primera señal de escape de orina, el aparato dispara una alarma sonora que sirve para despertar al niño, que ya debe haber sido previamente educado a ir al baño cada vez que esa situación ocurra. Después de un período de unas semanas a meses, el niño está tan condicionada, que aprende a asociar una vejiga llena con la necesidad de levantar e ir al baño a orinar.

Tratamiento de la enuresis con medicamentos

La inmensa mayoría de los niños no necesita tratamiento con medicamentos. La terapia medicamentosa suele quedar restringida a los niños con más de 7 años que no presentaron satisfactoria respuesta al tratamiento educativo / motivacional.

La desmopresina, que es un análogo de la hormona anti-diurética, es uno de los fármacos más utilizados. Los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, se pueden utilizar en los casos refractarios.

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