COLESTASE DEL EMBARAZO - Causas, Síntomas y Tratamiento
PUNTOS CLAVE DEL ARTÍCULO
→ Lo que es: colestasis intrahepática del embarazo, también conocida como la colestasis del embarazo, el embarazo - colestasis relacionada o colestasis obstétrica, es una complicación que puede ocurrir en el tercer trimestre del embarazo y afecta a alrededor del 1% de las mujeres embarazadas. La colestasis se caracteriza por el aumento de los niveles de bilirrubina en la sangre y es causada por la obstrucción de los conductos biliares dentro del hígado.
→ Síntomas: El síntoma principal de la colestasis del embarazo es una picazón intensa, especialmente en las palmas y plantas de los pies, que por lo general se manifiestan desde la semana 30 de embarazo. También puede surgir la ictericia, los mareos y la pérdida del apetito.
→ Las complicaciones colestasis se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro, insuficiencia respiratoria del recién nacido y muerte intrauterina.
→ Tratamiento El tratamiento se realiza con ácido ursodesoxicólico y la inducción de embarazo de 37 semanas de gestación.
¿Qué es la colestasis intrahepática del embarazo?
Para que podamos entender la colestasis intrahepática del embarazo, necesitamos antes saber qué es la colestasis y cuál es el papel del hígado y de las vías biliares en esa enfermedad.
Nuestros glóbulos rojos tienen una vida media de 4 meses. Cuando se vuelven viejos, son llevados al bazo para ser destruidos. Uno de los productos liberados en este proceso de destrucción es la bilirrubina, un pigmento amarillo-verdoso.
Todos los días, millones de glóbulos rojos son destruidos y toda la bilirrubina liberada es llevada por el torrente sanguíneo al hígado, donde será metabolizada.
En el hígado, la bilirrubina venida de la sangre, llamada bilirrubina indirecta, es transformada en bilirrubina directa, que es una forma hidrosoluble más fácil de ser excretada.
Cuando el hígado funciona normalmente, la bilirrubina directa es drenada por los conductos intrahepáticos hacia el conducto biliar común y, posteriormente, hacia los intestinos, donde se va a mezclar a las heces y ser eliminada del organismo.
Llamamos de colestasis cualquier situación en la cual hay reducción u obstrucción de ese drenaje de la bilirrubina. Decimos que la colestasis es intrahepática cuando la obstrucción se encuentra en los conductos dentro del hígado, o extra-hepática cuando el problema se encuentra en las vías biliares, fuera del hígado.
La obstrucción al drenaje de la bilirrubina hace que este pigmento se acumule en la sangre y posteriormente en la piel.
La colestasis intrahepática del embarazo es, según el nombre, un cuadro de colestasis que se origina en el hígado y aparece durante el embarazo.
Causas de la colestasis gravídica
El mecanismo por el cual la colestasis del embarazo se desarrolla aún no ha sido completamente aclarado. La enfermedad probablemente implica una combinación de factores genéticos, hormonales y ambientales.
Se especula que las hormonas del embarazo actúan directamente sobre el transporte de la bilis en los conductos intrahepáticos, provocando un retraso considerable de su flujo.
Las razones por las que creemos que el estrógeno y la progesterona juegan un papel primordial en la aparición de la colestasis intrahepática del embarazo son las siguientes:
- La colestasis surge casi exclusivamente en el tercer trimestre de gestación, fase en que estas hormonas están en su pico.
- Las gestaciones de gemelos, que presentan niveles de estrógeno y progesterona más elevados, presentan mayor incidencia de colestasis que las gestaciones no gemelares.
- El cuadro de colestasis suele mejorar rápidamente después del final del embarazo, junto con la caída abrupta de los niveles hormonales.
- La colestasis suele surgir en el primer trimestre de gestación en las mujeres que, cuando intentaban quedar embarazadas, se sometieron a la estimulación ovárica con hormonas.
- Fuera del embarazo, la colestasis es más común en las mujeres que toman anticonceptivos a base de estrógeno y progesterona.
Pero sólo los niveles elevados de hormonas no son suficientes para justificar la aparición de la colestasis, que afecta sólo a 1 de cada 100 embarazadas.
Una predisposición genética parece también necesaria y explica por qué la enfermedad tiene un fuerte componente familiar y étnico. En algunas poblaciones, la incidencia de la colestasis es muy baja, alrededor de 1 caso por cada 1.000 gestaciones (0, 1%). En algunos países, sin embargo, como en Chile, la tasa es del 2% y llega a ser del 27% si consideramos sólo a las mujeres de etnia araucana (amerindios).
Por motivos aún no aclarados, la colestasis gravídica es más común en el invierno, principalmente en los países de clima frío, como Suecia, Finlandia y el propio Chile.
Síntomas de la colestasis del embarazo
Los principales signos y síntomas de la colestasis obstétrica surgen a partir del tercer trimestre de embarazo y son provocados por el aumento de la concentración de bilirrubina en la sangre y su consiguiente deposición en la piel.
El síntoma más característico es la picazón en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, que surge sin que haya ninguna lesión visible en la piel y puede extenderse por el resto del cuerpo, como barriga, tronco y cara. A pesar de que no haya lesiones inicialmente, con el tiempo, de tanto ser cocida, la piel puede comenzar a presentar excoriaciones.
Este picor es más común por la noche y su intensidad varía de moderada a grave, a punto de entorpecer el ya atribulado sueño de la gestante.
Es importante resaltar que es muy común que las embarazadas tengan algún grado de picazón al final del embarazo, principalmente en la barriga, sin que ello tenga ningún significado clínico. Sólo cuando el prurito es muy intenso y persistente es que necesitamos preocuparnos por la posibilidad de ser colestasis gravídica.
En aproximadamente el 25% de las gestantes, una a cuatro semanas después del inicio de la comezón, pueden aparecer otros signos y síntomas, como Ictericia (piel amarillenta), pérdida del apetito, náuseas, dolor abdominal, principalmente en el cuadrante superior derecho del abdomen, , heces muy claras, esteatorrea (grasa en las heces), orina oscurecida, cansancio y demora para coagular la sangre.
La mayoría de las embarazadas con picazón en la fase final del embarazo no tienen colestasis. Pero si el prurito es intenso y acelera las palmas de las manos y las plantas de los pies, el obstetra debe ser informado.
Complicaciones de la colestasis obstétrica
Complicaciones maternas
De la parte de la madre, el principal problema suele ser el mayor riesgo de sangrado durante el parto, que resulta de la esteatorrea y consecuente malabsorción de la vitamina K, un factor esencial para la coagulación normal de la sangre. Esta complicación, afortunadamente, es poco común.
Complicaciones fetales:
La colestasis gravídica es un problema mucho más grave para el feto que para la madre. Como la bilirrubina atraviesa la barrera placentaria, se acumula fácilmente en el líquido amniótico y en el organismo del bebé.
Entre las complicaciones fetales posibles de la colestasis intrahepática del embarazo las tres más importantes son:
- Parto prematuro.
- Síndrome de la incomodidad respiratoria del recién nacido (provocada por la presencia de bilirrubina en los pulmones).
- Muerte fetal intrauterina.
Diagnóstico de la colestasis gravídica
La colestasis hepática se diagnostica cuando la gestante presenta los siguientes cambios:
- Cúcida intensa y persistente, principalmente en las manos y los pies, iniciada en el tercer trimestre de embarazo.
- Niveles sanguíneos elevados de bilirrubina.
- Niveles sanguíneos elevados de transaminasas (TGO y TGP).
Tratamiento de la colestasis intrahepática del embarazo
El tratamiento de la colestasis del embarazo tiene dos objetivos: aliviar los síntomas de la madre y reducir el riesgo de complicaciones para el feto.
Para estos fines, un medicamento llamado ácido ursodesoxicólico es actualmente el más utilizado.
La dosis de 300 mg de ácido ursodesoxicólico, 2 o 3 veces al día, es capaz de alcanzar los siguientes resultados:
- Reducción de la picazón en más del 60% de los casos.
- Reducción de los niveles sanguíneos de TGO y TGP.
- Reducción de los niveles sanguíneos de bilirrubina.
- Reducción del 67% en el riesgo de síndrome de incomodidad respiratoria del recién nacido.
- Reducción del 44% en el riesgo de parto prematuro.
Para reducir la exposición del feto a la bilirrubina, actualmente se recomienda la inducción del parto cuando el embarazo alcanza 37 semanas. Algunos médicos esperan hasta 38 o 39 semanas, si el tratamiento con ácido ursodesoxicólico ha sido muy eficaz, con resolución del prurito materno y gran caída en los valores de bilirrubina.
Por otro lado, la interrupción del embarazo de menos de 36 semanas debe considerarse en los casos más graves que no responden al tratamiento.
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