¿Necesito tomar medicamentos para descargar el colesterol?
Hace ya muchos años sabemos que existe una relación directa entre los valores sanguíneos de colesterol, principalmente del colesterol LDL, y el riesgo de enfermedades cardiovasculares, tales como infarto agudo de miocardio y AVC.
También no es una novedad que en los pacientes con dislipidemia (colesterol alto), el tratamiento con el grupo de fármacos llamados estatinas (por ejemplo, rosuvastatina, simvastatina, pravastatina, atorvastatina ...) ayuda a reducir la incidencia de eventos cardiovasculares.
Hasta el momento, ninguna otra clase de medicamentos ha demostrado ser tan eficaz en la reducción de mortalidad como las estatinas, por lo que este es el fármaco que la mayoría de los consensos indica como tratamiento de primera línea para la dislipidemia.
Hasta 2013, los médicos utilizan una tabla de valores del colesterol LDL para decidir cuándo iniciar el tratamiento. Si el paciente sobrepasaba cierto valor de LDL y no conseguí reducirlo con dieta y cambios de hábito de vida, el médico estaba autorizado a iniciar una estatina para traer el LDL de nuevo a ese valor predeterminado.
El problema de este protocolo es que no estaba basado en fuertes evidencias científicas y acababa por inducir un uso excesivo de estatinas en determinados pacientes, principalmente en aquellos que tenían valores de LDL moderadamente elevados, pero no presentaban otros factores de riesgo.
En 2013, varias sociedades médicas de cardiología pasaron a adoptar nuevos consensos que alteraban la forma en que la dislipidemia era tratada. Se llegó a la conclusión de que no había estudios clínicos que apoya el uso indiscriminado de los valores de LDL para decidir quién debería tomar estatinas. En vez de mirar un valor absoluto de LDL, los médicos ahora utilizan fórmulas que calculan de forma individualizada el riesgo de un evento cardiovascular en los próximos diez años para decidir quién necesita tomar estatinas.
Esto significa que pacientes jóvenes y sin otros factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, aunque tengan un LDL elevado, ya no necesitan tomar estatinas. Por otro lado, pacientes con más de 45 años y con múltiples factores de riesgo cardiovascular, tales como hipertensión, diabetes, tabaquismo y obesidad, pueden necesitar estatinas, aunque el valor del LDL no sea muy elevado. El abjetivo actual no es más tratar el valor del LDL, sino tratar a pacientes con alto riesgo cardiovascular.
En este artículo vamos a explicar lo que ha cambiado y cuáles son las recomendaciones más actuales sobre el tratamiento de la dislipidemia con estatinas.
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Forma antigua de tratar el colesterol alto
La forma tradicional de tratar la dislipidemia decía que cuanto más factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares el paciente tenía, más bajo debería ser el valor de su colesterol LDL. En general, podíamos resumir los objetivos de la siguiente manera:
- Paciente con hasta un factor de riesgo - El colesterol LDL debería ser menor que 160 mg / dl.
- Paciente con dos o más factores de riesgo - El colesterol LDL debería ser menor de 130 mg / dl.
- Los pacientes diabéticos o con alto riesgo cardiovascular, principalmente aquellos que ya han tenido al menos un infarto o un accidente cerebrovascular, deben ser menores de 100 mg / dl (algunos protocolos eran más agresivos e indicaban LDL menor que 70 mg / dl).
De esta forma, todos los pacientes que no alcanzaban los blancos establecidos con dietas y cambios de hábitos de vida eran candidatos al uso de un estatina. Y el médico debería cada 6 meses solicitar dosificaciones sanguíneas del LDL para garantizar que el paciente estaba dentro del valor pretendido. Si no estaba, se aumentaba la dosis de la estatina.
Este modelo cayó en desuso. No es más así que decidimos quién necesita medicamentos para bajar el colesterol ni cuánto de medicamento debe ser usado.
Forma actual de tratar el colesterol alto
Desde 2013, la forma en que tratamos a los pacientes con colesterol elevado ha cambiado, pues una gran cantidad de estudios acumulados en las últimas décadas nos ha mostrado que las estatinas eran efectivas en reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares en 20 a 30%, independientemente de los valores previos del LDL .
Lo que hacemos actualmente es: en lugar de valorar el valor del LDL aisladamente, intentamos identificar cuáles son los pacientes con mayor riesgo de tener un evento cardiovascular en los próximos 10 años e indicamos el uso de una estatina para reducir ese riesgo.
Por lo tanto, ya no buscamos más alcanzar un valor objetivo de LDL como antiguamente. El simple hecho del paciente con múltiples factores de riesgo de tomar una estatina ya es suficiente para reducir su probabilidad de tener un evento cardiovascular, incluso si el medicamento no puede traer el LDL a los valores que antiguamente consideramos adecuado.
Es importante destacar que las estatinas no son efectivas para todo el mundo. Para los pacientes con bajo riesgo cardiovascular, aunque tengan un colesterol LDL elevado, la prescripción de una estatina no parece ofrecer muchas ventajas. En este grupo de bajo riesgo, el uso de estatina y la reducción del colesterol LDL no tienen efectos relevantes en la mortalidad. Las estatinas sólo son efectivas para quienes ya han tenido un evento cardiovascular (por ejemplo: infarto, insuficiencia cardiaca o accidente cerebrovascular) o para aquellos pacientes que tienen una gran probabilidad de tener uno, ya que poseen múltiples factores de riesgo, tales como obesidad, diabetes, hipertensión, tabaquismo, etc.
Vamos a explicar con más detalle cómo saber si un determinado paciente puede beneficiarse o no del tratamiento con una estatina.
Cómo calcular el riesgo de evento cardiovascular en los próximos 10 años
El primer paso a la hora de evaluar si un paciente necesita o no una estatina es evaluar cuál es su riesgo de desarrollar un evento cardiovascular en los próximos 10 años. La forma más utilizada para evaluar este riesgo es a través de la puntuación de riesgo de Framingham, una fórmula ya ampliamente estudiada, que utiliza informaciones tales como edad, valores de la presión arterial, valores del colesterol, hábito de fumar, etc., para estimar el riesgo en los próximos 10 años.
Si desea calcular su riesgo de desarrollar un evento cardiovascular en los próximos 10 años, este enlace proporciona una calculadora: http://www.fcm.unl.es/departamentos/cligeral/risco_cv/
Es importante destacar que a lo largo de los últimos años se han desarrollado nuevas versiones de la puntuación de riesgo de Framingham. Las versiones más recientes tienen en cuenta más factores, como el peso corporal y la existencia de problemas de salud, como la diabetes, la fibrilación auricular, la claudicación (dolor en las piernas al caminar por insuficiencia arterial de los miembros inferiores) e hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Los pacientes que más se benefician del tratamiento con estatinas son aquellos que poseen un riesgo de evento cardiovascular mayor que 10% en los próximos 10 años. Si el riesgo es mayor que el 20%, el beneficio es aún mayor. Los pacientes con menos del 10% de riesgo sólo se benefician en situaciones específicas, que se explicarán a continuación.
Los nuevos consensos aún no han sido ampliamente aceptados por la comunidad científica, y muchos médicos todavía se resisten a adoptarlos. A pesar de que algunas críticas son pertinentes, como la confiabilidad de las calculadoras de riesgo, las nuevas directrices parecen incluso mejores y mejor basadas que las anteriores. Lo que probablemente ocurrirá en los próximos años es un perfeccionamiento de las recomendaciones actuales, según se hayan publicado nuevos estudios.
¿Quién debe ser tratado con estatinas
De acuerdo con los consensos más recientes, los pacientes que deben ser tratados con una estatina son:
1- Pacientes con menos de 75 años que ya presentan alguna enfermedad cardiovascular establecida
Esto incluye a pacientes que ya han tenido al menos un episodio de infarto, ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular. En este grupo, los pacientes con angina de pecho, insuficiencia arterial de los miembros inferiores, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica en estadio avanzado (estadio III o más de DRC) o pacientes con un riesgo mayor que el 20% en la puntuación de riesgo de Framingham.
Este grupo de pacientes debe ser tratado con dosis altas de estatinas, independientemente del valor basal de su LDL. Las estatinas sugeridas en este caso son: Rosuvastatina 20 a 40 mg al día o Atorvastatina 40 a 80 mg al día. El objetivo es reducir el valor del LDL en al menos el 50% o para un LDL por debajo de 100 mg / dl.
Para los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, pero con más de 75 años de edad, la decisión de comenzar estatinas a dosis elevadas debe ser individualizada, de acuerdo con el estado clínico del paciente y su expectativa de vida.
2- Pacientes con colesterol LDL mayor que 190 mg / dl
Estos pacientes con LDL muy elevado suelen tener hipercolesterolemia familiar y también deben ser tratados con altas dosis de estatinas con el objetivo de reducir el LDL en al menos el 50%.
3- Pacientes entre 45 y 75 años que presentan un LDL por encima de 100 mg / dl y son diabéticos o tienen una puntuación de riesgo de Framingham por encima del 10%
Los pacientes que no tienen enfermedad cardiovascular establecida pero que se ajustan a los criterios anteriores deben ser tratados con estatinas en dosis moderadas, como por ejemplo: Lovastatina 40 mg, Pravastatina 40 mg, Simvastatina 40 mg, Atorvastatina 10 a 20 mg o Rosuvastatina 5 a 10 mg .
En este grupo de pacientes no es necesario vigilar los valores de LDL. No hay un objetivo específico a ser alcanzado *, basta que el paciente tome el medicamento.
* Algunas sociedades de cardiología recomiendan una reducción del 30 al 50% en valor a base de LDL.
Para los pacientes con menos de 45 o más de 75 años la decisión debe ser individualizada, de acuerdo con las características clínicas del paciente.
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