CITOMEGALOVIRUS EN EL EMBARAZO - IgG e IgM
El citomegalovirus, conocido también por la sigla CMV, es un virus de la familia del Herpes, extremadamente común, capaz de provocar una infección llamada citomegalovirus. En algunas poblaciones, principalmente en los países en desarrollo, el número de adultos que ya han tenido contacto con el virus se acerca al 100%. Incluso en países como Finlandia y los Estados Unidos, el porcentaje de adultos infectados por el CMV es superior al 80%.
A pesar de ser un virus altamente contagioso y con altísimas tasas de infección entre la población, el hecho es que la mayoría de las personas ni siquiera desconfía que ya fue contaminada con el citomegalovirus. Esto ocurre porque la citomegalovirosa es una infección muy blanda, prácticamente asintomática, en la mayoría de las personas que poseen un sistema inmunológico sano.
Si en los individuos sanos el CMV es prácticamente inofensivo, lo mismo no puede ser dicho para pacientes inmunosuprimidos o mujeres embarazadas. La infección por el CMV durante el embarazo no suele causar síntomas en la madre, pero es muy peligrosa para el feto, ya que está asociada a un mayor riesgo de malformaciones congénitas o grave infección en los primeros meses de vida.
En este artículo vamos a explicar las consecuencias de la infección por el citomegalovirus durante el embarazo. Vamos a abordar también las formas de transmisión del virus, lo que significan las serologías IgG e IgM para el citomegalovirus y lo que puede hacerse cuando una madre se contamina en la gestación.
Citomegalovirus en el embarazo
Como ya se mencionó en la introducción del artículo, el gran problema de la infección por el citomegalovirus durante el embarazo no es en relación a la salud de la madre, sino el riesgo de complicaciones para el feto.
Hay dos formas de tener citomegalovirosa, la más común es la llamada infección primaria, que ocurre cuando un individuo que nunca tuvo contacto con el CMV se contamina por primera vez. Una vez infectado por el CMV, nuestro sistema inmunológico crea anticuerpos que logran neutralizar el virus, impidiendo su replicación. Sin embargo, al igual que ocurre con otros virus de la familia del herpes, el virus se neutraliza, pero no se elimina totalmente del organismo. Si a lo largo de los años el paciente presenta algún debilitamiento de su inmunidad, el CMV puede lograr reactivarse, volviendo a multiplicarse. Esta reactivación del virus en alguien que ya ha tenido la enfermedad años atrás es la segunda forma posible de tener citomegalovirosa.
El riesgo de infección del feto es mucho mayor en los casos de infección primaria durante el embarazo que en los de reactivación del virus. En realidad, mientras que el 40% de los bebés de madres que tuvieron la infección primaria durante el embarazo nacen contaminados por el CMV, sólo el 1% nace contaminado cuando la madre previamente contaminada presenta una reactivación del virus en la gestación.
Transmisión del CMV
La gran mayoría de los bebés infectados por el CMV son contaminados durante el embarazo, pues el virus es capaz de multiplicarse en la placenta e infectar al feto. Sin embargo, hay otras formas de contaminación del bebé, como por ejemplo durante el parto vaginal, debido al contacto con sangre y secreciones maternas, o durante los primeros días de vida, por transmisión del virus a la leche materna.
En relación a la madre, la contaminación de da como en cualquier otro individuo. El citomegalovirus se puede encontrar en varias partes del organismo, incluyendo orina, sangre, secreciones de las vías aéreas, secreciones vaginales, semen, heces, lágrimas y leche materna. De esta forma, la transmisión puede ocurrir a través de relaciones sexuales, contacto cercano debido a la transmisión a través de las vías respiratorias, donación de sangre, alimentos preparados con manos mal higienizadas, etc.
Hay evidencias de que el CMV de las secreciones respiratorias puede sobrevivir en el ambiente por períodos variables, dependiendo de la superficie. Por ejemplo, el CMV puede permanecer viable en metal y madera por una hora, en vidrio y plástico por tres horas, y en goma, paño y galleta por hasta seis horas.
Síntomas de la citomegalovirosa congénita
Los síntomas de la infección congénita por el CMV dependen de la vía de transmisión y del trimestre de gestación que ocurrió la contaminación. Cuanto menor es la edad gestacional, mayores son las posibilidades de lesiones graves del feto.
El 90% de los bebés infectados por el CMV durante el embarazo nacen sin ningún signo o síntoma. Sin embargo, hasta el 15% de estos niños que aparentemente no presentan problemas pueden tener pérdida auditiva progresiva, que la mayoría de las veces es unilateral, pero también puede acometer los dos oídos. Los programas de clasificación auditiva en los primeros días de vida pueden ser capaces de identificar precozmente algunos de estos recién nacidos infectados por el CMV. Sin embargo, la pérdida auditiva asociada a la infección congénita por citomegalovirus sólo puede surgir después de varios meses o años.
Aproximadamente el 10% de los recién nacidos infectados congénitamente por el CMV ya presentan síntomas de la infección desde el nacimiento. Además de la pérdida auditiva progresiva, las otras manifestaciones precoces del CMV en los recién nacidos son: bebés de tamaño pequeño, hepatoesplenomegalia (aumento del tamaño del hígado y del bazo), anemia, petequias y púrpura (pequeñas manchas violáceas en la piel) e ictericia piel amarillenta). Al menos dos tercios de los recién nacidos con infección congénita por CMV sintomática tendrán implicación neurológica, incluyendo microcefalia, convulsiones, anormalidades cerebrales y dificultades de alimentación. Los cambios oculares graves también son muy comunes.
Los bebés contaminados bien al final del embarazo o durante el parto suelen nacer sanos, pero pueden desarrollar los primeros síntomas del CMV a partir de la 3ª semana de vida. Algunos bebés, sin embargo, tardan hasta 6 meses para presentar los primeros signos y síntomas de la citomegalovirus.
Como el bebé en los primeros años de vida posee un sistema inmunológico muy inmaduro, se encuentra muy susceptible a tener una forma grave de citomegalovirosa. Entre los problemas posibles, se encuentran lesiones del hígado, anemia, neumonía y colitis necrosante.
Diagnóstico del CMV: ¿qué son IgG e IgM?
La sorología es el nombre del examen utilizado para identificar la presencia de determinados anticuerpos en nuestra sangre. La serología es un método indirecto de identificar una infección. Una vez que sólo podemos desarrollar anticuerpos contra gérmenes que ya nos han contaminado, tener serología positiva contra el CMV, por ejemplo, significa que el paciente ha tenido citomegalovirus en algún momento de la vida (aunque la enfermedad ha sido completamente asintomática).
La serología busca dos tipos de anticuerpos, la inmunoglobulina G (IgG) y la inmunoglobulina M (IgM). Cuando entra en contacto por la primera con algún microbio, el sistema inmunológico produce de forma relativamente rápida, dentro de algunos días, anticuerpos del tipo IgM. El IgM es un anticuerpo de fase aguda, presente durante la fase activa de la infección. Después de la curación, el sistema inmunológico pasa a producir otro tipo de anticuerpo, el IgG. El IgG es un anticuerpo de memoria, utilizado por el organismo para impedir que el paciente vuelva a infectarse por el mismo microbio. Por lo tanto, tener IgM circulando en la sangre es una señal de enfermedad en fase aguda, mientras que tener IgG reactivo indica que el paciente ha tenido la enfermedad en el pasado y ahora se encuentra inmune a la misma.
En la mayoría de las infecciones, la lógica de los anticuerpos IgM e IgG es simple, como acabamos de explicar. En la citomegalovirosa, sin embargo, la situación es un poco más compleja.
En el caso de la infección por el CMV, los primeros anticuerpos del tipo IgM surgen dentro de 2 semanas y pueden tardar hasta 12 meses para desaparecer. Esto significa que una embarazada de 2 meses puede hacer la serología, encontrar anticuerpos IgM positivos, pero no ha sido infectada por el CMV durante el embarazo, pero sí meses antes. Si la gestante no ha tenido síntomas, es difícil saber si la infección por el CMV es reciente o ha ocurrido desde hace algunos meses.
La dosificación de los anticuerpos IgG ayuda poco a aclarar esta situación. Los primeros anticuerpos IgG surgen cerca de 3 semanas después de la infección, aumentan de concentración durante algunas semanas y luego se estabilizan, permaneciendo detectables para siempre en la sangre. Por lo tanto, si la gestante hace dos dosis de IgG con 4 semanas de intervalo y el valor aumenta cerca de 4 veces de una a otra, esto es una señal de infección reciente. Por otro lado, si los valores de IgG reactivo son similares a 4 semanas de intervalo, esto significa un IgG ya en la fase estable, lo que indica infección antigua.
Pero la confusión no acabó. En los pacientes con reactivación del CMV, los títulos de IgM e IgG pueden elevarse de la misma forma que ocurre en la infección primaria. Por lo tanto, si la situación serológica previa de la gestante no es conocida, el hecho de tener un IgM reactivo no ayuda mucho, pues esto puede significar:
1- una infección antigua, que ocurrió hace varios meses, pero que todavía tiene IgM positivo circulante.
2- una infección primaria reciente y, por lo tanto, con riesgo de problemas para el feto.
3- una reactivación de un CMV antiguo, situación que acarrea un riesgo más bajo de complicaciones para el bebé que la infección primaria.
Por los motivos explicados arriba, muchos obstetras no piden de rutina la serología contra CMV, si las gestantes son completamente asintomáticas. En realidad, a pesar de que la serología puede crear alguna confusión, sobre todo ser venir con IgM positivo, puede ser útil en la situación opuesta, es decir, cuando la gestante tiene un IgM negativo y un IgG positivo. En este caso, esto significa que la embarazada ya ha tenido CMV en el pasado, con un riesgo muy bajo de desarrollar el citomegalovirus durante el embarazo.
Tratamiento del CMV en el embarazo
No hay tratamiento comprobadamente efectivo que impida la ocurrencia de enfermedad en el feto si la madre se contamina con CMV durante el embarazo. Afortunadamente, en la mayoría de los casos, incluso cuando la madre se contamina en el primer trimestre, los bebés nacen sanos.
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