FIEBRE MACULOSA - Enfermedad del Carrapato Estrella
Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es una enfermedad que se presenta cuando una persona es picada por una garrapata infectada por la bacteria Rickettsia rickettsii.
La fiebre maculosa es una enfermedad que ocurre en todo el continente americano, afectando a países desde Canadá hasta Argentina. En Brasil, la mayoría de los casos se concentra en la Región Sudeste, habiendo también casos aislados en estados de otras regiones, tales como Bahía, Ceará, Santa Catarina, Paraná, Rio Grande do Sul, Distrito Federal, Goiás y Mato Grosso do Sul. São Paulo y Minas Gerais son los estados con mayor número de casos notificados.
A pesar de ser una enfermedad típicamente rural, en los últimos años, el número de casos urbanos ha crecido. La enfermedad no es muy común, siendo responsable de cerca de 40 a 100 casos al año en todo el país.
La fiebre maculosa responde bien al tratamiento con antibióticos, pero si no se trata rápidamente, puede causar serios daños a los órganos internos, como los riñones, el hígado y el corazón, y llevar a la muerte. El problema es que, precisamente por no ser una enfermedad muy común, a menudo no se identifica correctamente, lo que retrasa la institución de un tratamiento adecuado y hace que la tasa anual de mortalidad quede alrededor del 15 al 35%.
Los primeros signos y síntomas de la infección son la fiebre alta, el dolor de cabeza y el malestar. Pocos días después, lesiones de piel, llamadas de máculas, pueden aparecer en los miembros y en el tronco, de ahí que el nombre de la enfermedad sea fiebre maculosa.
Carrapato Estrella - Carrapato de la fiebre maculosa
Cualquier especie de garrapata pueden ser anfitrión de la bacteria Rickettsia rickettsii, incluyendo garrapatas que los perros de ataque, como es común en los EE.UU.. En Brasil, sin embargo, el principal vector de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es la especie de garrapata Amblyomma cajennense, más conocida como la garrapata de la estrella, que es una señal de que por lo general parasitan caballos, bueyes y carpinchos.
Otras especies de garrapatas de Amblyomma también han sido reconocidos como vectores de la fiebre manchada en Brasil, incluyendo Amblyomma aureolatum (perros comunes) y dubitatum Amblyomma (común en capibaras).
Las garrapatas tienen un tiempo de vida que van desde 18 a 36 meses, y una vez infectados por Rickettsia rickettsii lo tanto siguen siendo para toda la vida, e incluso pueden pasar la infección vertical de una generación a otra garrapatas. Otra forma es mediante la infección de las garrapatas infectadas con el varón o mujer de apareamiento o cuando la garrapata pica a un perro infectado previamente por Rickettsia rickettsii.
Transmisión humana de la fiebre maculosa
Los seres humanos se infectan con Rickettsia rickettsii cuando son picadas por una garrapata infectada. No hay transmisión de la fiebre maculosa directamente de una persona a otra.
Para que la transmisión de la bacteria ocurra, la garrapata debe estar por lo menos de 4 a 10 horas adherido a la piel. Como las formas jóvenes (larvas y de ninfas) son más pequeños y tienen un bocado menos doloroso, que son a menudo más peligrosas que las garrapatas adultas, que por lo general se identifican y se retira antes de que el tiempo requerido para transmitir la Rickettsia rickettsii.
El curioso es que hasta 1 de cada 3 pacientes con fiebre maculosa no se recuerda de haber sido picado por garrapata en ningún momento, lo que resalta la importancia del no reconocimiento de la presencia del arácnido adherido a la piel en el proceso de transmisión de la enfermedad.
La transmisión también puede ocurrir si la garrapata se retira de la piel de forma inadecuada. Para ser aplastado, por ejemplo, grandes cantidades de bacterias entran en contacto con la piel dañada debido a la fuga del contenido gástrico de la garrapata, que es rica en Rickettsia rickettsii. Esta forma de transmisión puede ocurrir también cuando una persona intenta retirar de forma incorrecta garrapatas de otros animales, como caballos, bueyes o perros, y acaba contaminándose.
Síntomas de la fiebre maculosa
El período de incubación de la fiebre maculosa varía de 2 a 14 días, dependiendo de la cantidad de bacterias que han sido inoculadas.
El cuadro suele iniciarse de forma inespecífica, con fiebre alta, dolor de cabeza, dolor en el cuerpo, malestar generalizado, náuseas y vómitos. Al principio del cuadro es muy difícil distinguir la fiebre maculosa de varias otras enfermedades febriles comunes, incluyendo los virosis más conocidos.
Alrededor del tercer día de la enfermedad, el 90% de los pacientes desarrolla el típico rash de la fiebre maculosa, que son varias manchitas rojizas (máculas), de 1 a 6 mm de diámetro, que evanescien al ser presionadas con los dedos. Las lesiones suelen surgir en los puños y tobillos y se extienden hacia el tronco. Las palmas de las manos y las plantas de los pies también son a menudo acometidas. Como el paso de los días, las lesiones se vuelven más violáceas y dejan de evanescerse a la presión (se convierten en petequias). En este momento, las lesiones pueden confluir, formando placas arroxeadas (equimosis).
La ausencia de la erupción en las primeras 72 horas hace que el diagnóstico precoz sea muy difícil. A menos que el paciente comente algo sobre una picadura reciente de garrapata, es poco probable que la fiebre maculosa sea una de las hipótesis diagnósticas del médico al examinar al paciente en los primeros días de síntomas. Sólo el 10 a 15% de los pacientes presentan erupción en el primer día de síntomas.
Cerca del 10% de los pacientes no presentan rash en ningún momento de la enfermedad, lo que hace que su diagnóstico sea un desafío. En los pacientes de piel muy oscura, el problema es parecido, pues el surgimiento de la erupción puede no ser tan obvio.
Si la enfermedad no se reconoce en los primeros días, puede ser grave. En el momento en que aparece la erupción, el médico necesita pensar en el diagnóstico y debe instituir el tratamiento con antibióticos apropiados.
Si el tratamiento no se inicia, la enfermedad evoluciona, y las áreas de la piel que se riegan por los vasos sanguíneos muy pequeños, como las puntas de los dedos y las orejas, pueden sufrir necrosis. La bacteria se esparce por el organismo y comienza a acometer órganos internos, tales como riñones, corazón, pulmones e hígado. El sistema nervioso central también es habitualmente acometido por la infección, pudiendo causar meningitis (el cuadro puede parecer mucho con meningitis meningocócica), encefalitis, crisis convulsiva y coma. Los pacientes con afectación neurológica son aquellos que cursan con peor pronóstico.
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Diagnóstico de la fiebre maculosa
El diagnóstico de la fiebre maculosa suele tener más utilidad desde el punto de vista epidemiológico que para ayudar al médico en el tratamiento.
La serología, que es la investigación de anticuerpos en la sangre, es el examen más utilizado para establecer el diagnóstico de la fiebre maculosa. El problema es que los anticuerpos IgG e IgM a Rickettsia rickettsii surgen sólo desde el séptimo día de la enfermedad, que es demasiado tarde. El médico no debe esperar los resultados de la serología para decidir el tratamiento.
La biopsia de las lesiones de la piel es una alternativa. En lugares con muchos recursos técnicos, el resultado puede obtenerse en algunas horas. Pero son pocos los lugares que logran proporcionar el resultado de forma tan rápida.
Tratamiento de la fiebre maculosa
Sin tratamiento, la tasa de mortalidad de la fiebre maculosa llega al 75%. Los estudios muestran que el divisor de aguas es el quinto día de enfermedad. Los pacientes que empiezan el tratamiento con antibiótico antes del 5º día tienen hasta 5 veces más probabilidades de quedarse curados y sin secuelas que los pacientes que sólo inician el tratamiento después del 5º día de enfermedad.
Cuando el cuadro se vuelve grave, con la afectación de múltiples órganos, principalmente del sistema nervioso, la institución de antibióticos ya puede no ser muy eficaz. Y aquellos felices que aún consiguen quedarse curados pueden presentar secuelas, como sordera o parálisis de algún miembro.
Afortunadamente, no todos los casos evolucionan de forma desastrosa. Hay formas más blandas de la enfermedad, que puede curarse espontáneamente después de 2 o 3 semanas de síntomas. Sin embargo, la mayoría de los casos no se comporta de forma tan benigna. No se debe esperar para ver si el paciente va a presentar la forma grave o blanda, pues esa espera puede ser fatal. De la misma forma, si por la historia clínica y epidemiológica el médico sospecha de fiebre maculosa, no debe esperar por la aparición de la erupción para confirmarla, mucho menos por los resultados de los exámenes de laboratorio. Si el médico sospecha de fiebre maculosa, debe iniciar los antibióticos, aunque no esté seguro del diagnóstico.
Por ejemplo, si el paciente tiene los síntomas iniciales de la enfermedad, principalmente fiebre alta y malestar, y cuenta una historia de picadura reciente de garrapata, esto ya es suficiente para el inicio del tratamiento. De forma similar, si el paciente con síntomas viene de un área que recientemente han registrado casos de fiebre maculosa, esto también ya autoriza al médico a iniciar el tratamiento.
Sin embargo, es importante destacar que el simple hecho de haber sido picado por una garrapata no es motivo para iniciar el tratamiento. Se estima que sólo el 1% de las garrapatas en las zonas endémicas están infectados con Rickettsia rickettsii. Y fuera de las áreas endémicas, virtualmente ninguna garrapata está contaminada. Por lo tanto, si el paciente no tiene síntomas de fiebre maculosa, no debe ser tratado para fiebre maculosa.
Si el médico tiene dudas, no es erróneo comenzar más de un antibiótico para el tratamiento de las hipótesis diagnósticas más graves. Por lo tanto, el médico puede iniciar antibióticos para la fiebre maculosa y la meningitis meningocócica, por ejemplo. Ambas son infecciones con alta tasa de mortalidad y que necesitan tratamiento precoz (lea: SEÑALES Y SÍNTOMAS DE LA MENINGITE).
El antibiótico de elección para el tratamiento de la fiebre maculosa es la doxiclina, que puede ser administrada de forma oral o intravenosa, dependiendo de la gravedad del cuadro. El tratamiento se mantiene hasta 72 horas después de la desaparición de la fiebre, lo que suele ocurrir en el 2º o 3º día de tratamiento. En la mayoría de los casos el tratamiento suele durar 7 días.
Una alternativa es el cloranfenicol, siendo éste el antibiótico más indicado para embarazadas con fiebre maculosa, pues la doxiclina está contraindicada en el embarazo. El problema del cloranfenicol es el riesgo de efectos colaterales graves, como la aplasia de médula, que ocurre en 1 de cada 25.000 personas tratadas. Por lo tanto, en todas las personas no embarazadas el tratamiento debe ser hecho preferentemente con doxiclina.
La mayoría de los pacientes responden rápidamente al tratamiento y la mortalidad es muy baja cuando el antibiótico se inicia en los primeros 5 días.
Una vez curado, la mayoría de los pacientes desarrollan inmunidad contra la Rickettsia rickettsii para el resto de la vida, sin riesgo de contraer la enfermedad de nuevo.
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