SANGRADO EN EL INICIO DEL EMBARAZO

Hay muchas causas de sangrado en el embarazo, algunas no son de origen vaginal o uterino, que se derivan de lesiones en el ano (fisuras anales, hemorroides) o incluso del tracto urinario (infección urinaria). Incluso cuando el sangrado es vaginal, es importante que se sabe que muchas veces la sangre es de origen materno y no propiamente del feto en desarrollo. Así, algunas características del sangrado, los síntomas asociados, el examen físico la ultrasonografía van a orientar al médico a un diagnóstico más preciso.

Atención: Cuando el sangrado es voluminoso o acompañado de cólico o dolor intenso la gestante debe buscar el hospital de referencia inmediatamente!

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¿Qué es importante observar en casos de sangrado en el embarazo?

En primer lugar la propia gestante puede intentar observar si el sangrado realmente viene de la vagina. La mayoría de las veces, cuando el origen es anal, como en los casos de hemorroides, hay dificultad y dolor para evacuar y el sangrado ocurre en el momento de la evacuación (lea: HEMORROIDAS | Síntomas y tratamiento). En el caso de una infección urinaria, como en la cistitis, puede haber dolor o ardor al orinar y aumento de la frecuencia de las micciones (lea: INFECCIÓN URINARIA | CISTITE | Síntomas y Tratamiento).

Algunas lesiones externas en la vulva (parte externa del órgano genital femenino) también causan sangrado. Estas suelen estar relacionadas con traumas como la relación sexual o la depilación. En la hipótesis de sangrado vaginal se debe observar la cantidad, si pequeña o intensa; el color, si rojo vivo o más oscuro; si es constante o intermitente y si hay dolor o cólico asociado.

Dependiendo del tiempo de gestación, las causas de sangrado serán diferentes. Por lo tanto, se dividen como de primera o de segunda mitad del embarazo. En este texto abordaremos los sangrados al inicio del embarazo, para ser más exactos, en la primera mitad de la gestación. Los sangrados que ocurren al final del embarazo (en la segunda mitad) serán abordados en un texto propio que se publicará en las próximas semanas.

Causas de sangrado al inicio del embarazo (primera mitad del embarazo)

En el primer trimestre, 20 a 40% de las gestantes presentan sangrado vaginal. Las principales causas son:

1. Trastornos del aborto
2. Implantación de la gestación en el útero (la implantación del óvulo fecundado en el útero puede causar pequeños sangrados)
3. Embarazo ectópico (fuera del útero, como en los casos de embarazo tubario)
4. Patología del cuello uterino, de la vagina o del útero (lesiones por trauma, inflamación / infección, pólipos)

Muchas veces el médico no puede determinar la causa del sangrado. El principal objetivo es excluir los diagnósticos que pueden tener una repercusión negativa para el embarazo en curso.

Las causas más comunes son las derivadas del aborto, ya sea sólo una amenaza o inevitable. El embarazo fuera de la cavidad uterina, como en la trompa, es el diagnóstico más importante a ser excluido. En esta situación, hay riesgo de que la trompa se rompe y cause sangrado intenso, pudiendo amenazar la vida de la gestante. En general, cuanto más intensos el sangrado y el cólico, o el dolor abdominal, mayor es la probabilidad de que se trate de una de esas causas y más urgente debe ser la evaluación clínica.

Diagnóstico del sangrado en el embarazo

a) Historia clínica

Las gestantes que ya han tenido dos o más episodios de abortos están en mayor riesgo de otro episodio. De la misma forma, pacientes que ya han tenido un embarazo ectópico o que tienen factores de riesgo como enfermedad inflamatoria pélvica, uso de DIU al quedar embarazada, o cirugía pélvica anterior, tienen mayor probabilidad de un nuevo embarazo fuera del útero.

Es importante informar al médico si ya se ha realizado una ecografía que haya demostrado el embarazo dentro del útero, lo que hace que el diagnóstico de gestación ectópica poco probable. Si no lo tiene, la dosis del Beta-HCG confirmando el embarazo debe ser presentada.

b) Examen físico

El examen físico completo es el más importante en la evaluación del sangrado. Primero se evaluará la presión arterial y la frecuencia cardíaca. El examen del abdomen puede llevar al profesional de la salud a pensar en causas hasta no ginecológicas o obstétricas para el dolor abdominal, como apendicitis (lea: DOLOR EN LA BARRIGA | DOLOR ABDOMINAL | Principales causas y APENDICITE | Síntomas y tratamiento).

Hasta 12 semanas de gestación el útero no puede ser palpado por el abdomen y los latidos del corazón fetales (bcf) no se evalúan con el sonnar-Doppler. Cuando la gestante tiene más de 12 semanas de gestación, el útero es palpable y el bcf percibido, es tranquilizador. Asegura que el aborto no ha ocurrido y prácticamente excluye el diagnóstico de embarazo ectópico.

A continuación, la vulva y la región anal se examinan en busca de lesiones que pueden ser foco de sangrado. El examen especular diagnosticará patologías del cuello uterino: laceraciones, pólipos, procesos inflamatorios / infecciosos (flujo vaginal), ectopia (fragilidad del cuello), verrugas o tumores. El tacto vaginal evaluará el tamaño del útero, si es compatible con el tiempo de embarazo, evaluará las regiones anexales buscando señales de gestación fuera del útero y si el cuello uterino está abierto o cerrado.

c) Ultrasonografía

La ultrasonografía transvaginal es el principal método de evaluación de sangrado en el embarazo, principalmente cuando aún no se ha realizado en el embarazo actual. Confirma el embarazo dentro del útero, o fuera de él, evalúa el número de fetos y la presencia de los latidos del corazón.

Es importante notar que las gestaciones con menos de cinco semanas de evolución no pueden ser evaluadas por la ultrasonografía y la mejor forma de evaluarlas en esta fase es por la dosificación del Beta-HCG (lee: ENTENDA SU BETA HCG). Cuando el nivel de Beta-HCG es compatible con el tiempo de embarazo debemos esperar hasta 6 o 7 semanas para realizar la ultrasonografía. Cuando sea menor de lo esperado puede significar aborto o embarazo ectópico. Esta dosis puede ser seriada, cuando el nivel de Beta-HCG cae se trata de aborto, cuando sube de forma lenta sugiere el embarazo fuera del útero.

Los posibles diagnósticos del sangrado vaginal, las características clínicas y los hallazgos a la ultrasonografía se resumen en la siguiente tabla:

diagnóstico	historia	Examen físico	ultrasonografía
Lesiones de la vulva, vagina, cuello uterino	Sangrado rojo-vivo (si reciente), en pequeña / mediana intensidad, sin dolor importante.	Visualización de la lesión al examen de la vulva o especular.	No añade al diagnóstico. Si no se ha realizado puede ser indicado para confirmar el bienestar fetal.
Implantación del huevo en el útero.	Sangrado en pequeña cantidad, sin cólico o cólico leve.	normal	Sin hallazgos de embarazo (este sangrado ocurre con 4-5 semanas). Beta-HCG compatible con el tiempo de gestación.
Amenaza de aborto	Sangrado leve a intenso, rojo-vivo o oscuro si antiguo, cólico moderado a intensa.	Visualización de sangrado a través del cuello por el examen especular. Útero compatible con tiempo de gestación, cuello cerrado.	Gestación dentro del útero con embrión y bcf presentes. Puede tener área de desprendimiento del saco gestacional o no.
Aborto incompleto	Sangrado leve a intenso, rojo-vivo o oscuro si antiguo, cólico moderado a intensa.	• Visualización de sangrado o partes del embarazo a través del cuello por el examen especular. Útero menor de lo esperado, colo cerrado.	Gestación dentro del útero inviable: saco gestacional irregular, restos ovulares, embrión sin bcf.
Aborto en curso (inevitable)	Sangrado moderado a intenso, rojo-vivo cólico moderado a intensa.	• Visualización de sangrado o partes del embarazo a través del cuello por el examen especular. Útero menor de lo esperado, cuello abierto.	Gestación dentro del útero inviable: saco gestacional irregular, restos ovulares, embrión sin bcf.
Aborto completo	Sangrado leve a moderado, oscuro, cólico leve o moderado (pueden estar en fase de mejora).	La visualización o no de sangrado a través del cuello por el examen especular. Útero menor de lo esperado, colo cerrado.	Sin signos de gestación, o imagen sugestiva de sangre en el útero.
Embarazo ectópico	Sangrado leve a moderado, oscuro, cólico / dolor moderado a intensa.	La visualización o no de sangrado a través del cuello por el examen especular. Útero menor de lo esperado, colo cerrado. El dolor a la palpación de la región de los ovarios, se puede percibir una masa.	Masa adjunta, saco gestacional con o sin embrión fuera del útero. Cuando no hay signos de gestación en el útero y el tiempo de embarazo es> que 5 semanas. Líquido en el abdomen (sangre).

Tratamiento del sangrado en el embarazo

El tratamiento dependerá de la causa del sangrado. Muchas causas no requieren tratamiento específico.

Importante: siempre que se sospeche de sangrado por aborto o embarazo ectópico las gestantes con tipo sanguíneo Rh negativo deben recibir inmunoglobulina anti-Rh.

Cuando no logramos identificar la causa, el sangrado no pone en riesgo la vida de la gestante, el examen clínico es normal y la ultrasonografía confirma el bienestar del embarazo se realizan orientaciones generales, principalmente de observación de la aparición de nuevos síntomas. Estos casos suelen tener una evolución favorable y el sangrado normalmente para espontáneamente.

Los sangrados por implantación de la gestación en el útero y la mayor parte de las lesiones de la vulva, vagina o cuello no requieren tratamiento, a menos que el sangrado sea intenso o la causa sea, por ejemplo, un tumor en el cuello.

En el caso de amenaza de aborto es difícil evaluar la eficacia de algún tipo de tratamiento porque cuando se ve el embarazo en el útero y embrión con bcf la probabilidad de éxito sin ninguna medida específica es de 90 a 96% en gestaciones entre 7 y 11 semanas y mayor aún si con más tiempo. Muchos médicos optan por la observación clínica.

Los abortos en curso o incompletos pueden ser tratados de forma expectante, con medicamentos o por métodos quirúrgicos. Esta evaluación es individual y a criterio del médico junto con la paciente.

El aborto completo tampoco demanda acción específica.

En la mayoría de los casos, el embarazo ectópico es una emergencia médica, que requiere cirugía de urgencia. Algunas veces se puede optar por el tratamiento con medicamentos o por
observación clínica.

En el presente trabajo se analizaron los resultados obtenidos en el estudio de los resultados obtenidos en el estudio de los resultados obtenidos en el estudio, y Obstetricia (FEBRASGO).

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