EMBOLIA PULMONAR - Síntomas, Causas y Tratamiento
La embolia pulmonar, también llamada embolismo pulmonar o tromboembolismo pulmonar (TEP), es un cuadro grave que ocurre cuando un trombo (coágulo) localizado en una de las venas de las piernas o de la pelvis se suelta, viaja por el organismo y se aloja en una de las vías las arterias del pulmón, bloqueando el flujo de sangre.
Dependiendo del tamaño del trombo, la embolia pulmonar puede incluso provocar un cuadro de muerte súbita.
En este artículo vamos a abordar los siguientes puntos sobre la embolia pulmonar:
- ¿Qué es la embolia pulmonar.
- ¿Cuáles son sus causas.
- ¿Cuáles son sus síntomas.
- Como se hace el diagnóstico.
- Formas de prevención y tratamiento.
- Lo que son embolia gaseosa, embolia grasa y embolia séptica.
En este artículo daremos énfasis al TEP. Si desea información más detallada sobre la trombosis venosa profunda, acceda al enlace: QUÉ ES TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP).
¿Qué es la embolia pulmonar?
Para entender la embolia pulmonar es necesario antes saber algunos conceptos básicos como: lo que son trombosis, embolia, isquemia e infarto. Lea con calma los conceptos abajo que el resto del texto se hará muy fácil.
Un trombo es un coágulo de sangre especies que se adhiere a la pared de un vaso sanguíneo, obstruyendo el flujo de sangre. La obstrucción puede ser parcial o total. Cuando un trombo se forma y obstruye el flujo normal de sangre, llamamos a este evento de trombosis.
Pistón que es un trombo suelto de la pared del vaso y viaja a través del torrente sanguíneo. El émbolo viaja por el cuerpo hasta encontrar un vaso con calibre menor que él mismo, causando obstrucción de la circulación de la sangre. Cuando el émbolo impacta en un vaso, damos el nombre de embolia. Si el vaso obstruido está en el cerebro, llamamos embolia cerebral. Si es un vaso en el pulmón, llamamos embolia pulmonar.
La trombosis suele ser un proceso más lento, con crecimiento progresivo del trombo. Los trombos suelen surgir en áreas del vaso sanguíneo donde ya hay depósito de colesterol. La embolia es un evento más agudo, que causa una obstrucción repentina del vaso afectado.
A continuación, un gráfico que muestra una embolia pulmonar con origen en las venas del miembro inferior izquierdo.
La isquemia es la falta de suministro de sangre para cualquier tejido del cuerpo. Cada vez que la circulación de sangre no es suficiente para el funcionamiento de un órgano o tejido, ocurre la isquemia. Es un proceso reversible si se trata a tiempo. Tanto un trombo como un émbolo pueden ser la causa de la isquemia.
Miocardio es la muerte de las células por la isquemia prolongada. Si la trombosis o la embolia no se tratan a tiempo, todo el tejido que recibía sangre por la arteria obstruida muere. En el caso de la trombosis ocurre en las arterias coronarias, tenemos el infarto de miocardio (ataque al corazón, si ocurre en un vaso cerebral, tenemos un accidente cerebrovascular, si ocurre en el pulmón, como en el tromboembolismo pulmonar, tenemos el infarto de pulmón.
La embolia pulmonar es, por lo tanto, una obstrucción de una de las arterias del pulmón causada por un émbolo, es decir, un trombo que se soltó de las piernas y viajó por el torrente sanguíneo hasta el pulmón. La obstrucción de una arteria del pulmón causa isquemia e infarto del tejido pulmonar que dependía de la arteria obstruida para recibir sangre y oxígeno. Cuanto más extensa sea el área de infarto pulmonar, más grave será el cuadro.
Si el trombo estaba en una vena de la pierna, ¿cómo se detiene en la arteria del pulmón?
Toda la sangre del cuerpo vuelve al corazón por las venas. Todas las venas del cuerpo acaban directamente o indirectamente escurriendo la sangre hacia la vena cava, que es nuestra vena más calibrosa, que termina en el corazón (ventrículo y atrio derecho).
La sangre que las venas entregan al corazón es una sangre ya "usada" por los tejidos, es decir, pobre en oxígeno y rico en gas carbónico. Una vez que la sangre llega al corazón, es inmediatamente bombeado a la arteria pulmonar, que a su vez se distribuirá por todo el pulmón para que éste pueda llenarse nuevamente de oxígeno. Una vez que se ha suplido de oxígeno, la sangre vuelve al corazón para ser bombeado de nuevo al resto del cuerpo.
Un trombo pequeño suele alojarse en arteria pequeña y periférica del pulmón. Un trombo grande puede impactar inmediatamente después de la salida del corazón, obstruyendo todo el paso de sangre, llevando a la muerte de todo un pulmón y fallo del corazón por incapacidad de bombear la sangre contra una gran obstrucción. Los grandes tromboembolismos pulmonares son causas comunes de muerte súbita.
Causas de embolia pulmonar
La principal causa de embolia pulmonar son los émbolos que se originan de trombosis en las venas de los miembros inferiores, un cuadro llamado trombosis venosa profunda (TVP). Son pedazos de trombos de las venas de las piernas, muslos o pelvis que suele embolizar para los pulmones.
La trombosis venosa profunda se manifiesta como un cuadro súbito de dolor, hinchazón y enrojecimiento de una de las pantorrillas o de los muslos. Al lado, una imagen de una TVP. Observen en la asimetría de las piernas. El lado hinchado y rojizo es donde ocurrió la trombosis.
Vamos a hablar más específicamente de la TVP en un texto aparte, que será escrito en las próximas semanas.
Por lo tanto, un factor casi obligatorio para tener un tromboembolismo pulmonar es la presencia de una trombosis venosa profunda de los miembros inferiores. En consecuencia, los factores de riesgo para TVP acaban también siendo factores de riesgo para embolia pulmonar. Son ellos:
- Obesidad (lea: OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO).
- Tabaquismo (lea: CÓMO Y POR QUE PARAR DE FUMAR CIGARRO).
- Varices e insuficiencia venosa de los miembros inferiores (lea: VARICES | Causas y Tratamiento).
- Cáncer (lea: CÁNCER (CANCRO) - SÍNTOMAS Y DEFINICIONES).
- Edad avanzada.
- Insuficiencia cardiaca (lea: INSUFICIENCIA CARDÍACA - CAUSAS Y SÍNTOMAS).
- Síndrome nefrótico (lea: PROTEINÚRIA, URINA ESPUMOSA Y SÍNDROME NEFRÓTICA).
- El embarazo.
- Píldora anticonceptiva (lea: EFECTOS COLATERALES DE LOS ANTICONCEPCIONALES).
- Reposición hormonal.
- Uso de tamoxifeno o raloxifeno.
- Trombofilias (enfermedades de la coagulación como anticuerpos antifosfolípidos).
- Inmovilización prolongada, como en casos de personas acamadas o largos viajes en avión (lea: Síndrome de la clase económica y otros problemas en aviones).
- Cirugías, principalmente de la cadera o de los miembros inferiores.
De todos los factores de riesgo enumerados anteriormente, me gustaría pasar algunas líneas sobre uno de ellos: cirugía reciente. Las cirugías, principalmente de la cadera o miembros inferiores, presentan un alto riesgo de surgir una trombosis venosa profunda de las piernas en los primeros días de postoperatorio. Además del riesgo de formación de coágulos por la propia cirugía, estos pacientes todavía quedan varios días acamados sin poder caminar, lo que disminuye la circulación de sangre en las piernas, favoreciendo la formación de coágulos.
La muerte súbita en pacientes sometidos a cirugía reciente es casi siempre causada por una embolia pulmonar de gran volumen. No siempre la TVP que da origen al émbolo logra ser identificada, principalmente si el paciente ya ha tenido alta del hospital.
La TVP después de las cirugías puede ocurrir incluso en pacientes jóvenes y sin otras enfermedades. Cuanto más factores de riesgo un paciente acumular, mayores son sus posibilidades de desarrollar una trombosis de los miembros inferiores.
Síntomas de la embolia pulmonar
A continuación se muestra la imagen de una angiografía pulmonar. Observe la vascularización del pulmón. Los síntomas de la embolia pulmonar dependerá del tamaño del émbolo y del tamaño de la región que ha sufrido infarto.
Vamos a describir tres cuadros posibles de embolia pulmonar. Acompañe la numeración de la imagen.
Empezamos por la hipótesis 3. Imaginemos un émbolo pequeño que atraviese toda la circulación pulmonar y sólo obstruya un vaso de pequeño calibre, ya en la periferia del pulmón, responsable sólo por una pequeña área de parénquima pulmonar. Como el vaso afectado es pequeño y periférico, no hay grandes repercusiones en la circulación de sangre al resto del pulmón. De la misma manera, como el área muerta de pulmón es pequeña hay poca repercusión en la capacidad de oxigenación de la sangre. El paciente sólo siente un dolor en la región del tórax, que empeora la inspiración profunda. Puede haber también una tos seca y eventualmente expectoración con sangre (lea: TOSSE Y ESCARRO CON SANGRE).
Imaginemos ahora un émbolo un poco mayor y que obstruye los vasos pulmonares a la altura del número 2. La obstrucción por ser más central va a acarrear en un área mayor de infarto pulmonar. Todos aquellos vasos después del número 2 dejan de recibir sangre, llevando a la isquemia de un área grande del pulmón. Este paciente además del dolor y de la tos, presentará también repentina falta de aire, palpitaciones y tos con expectoración sanguinolenta. Cuanto mayor sea el área infartada, más grave será el cuadro.
Para terminar, vamos al ejemplo 1. Este es el llamado tromboembolismo masivo. El émbolo es tan grande que obstruye la circulación sanguínea de prácticamente todo el pulmón. Este cuadro es gravísimo, pues además de infartar todo un pulmón, la sangre que no consigue sobrepasar la barrera impuesta por el émbolo vuelve al corazón, causando un súbito aumento de la presión dentro de éste y una rápida dilatación del mismo. El paciente puede morir en minutos por insuficiencia cardíaca aguda.
Diagnóstico del tromboembolismo pulmonar
El diagnóstico de la embolia pulmonar se realiza a través de exámenes, como la angiotomografía computarizada, centellografía pulmonar o angiografía pulmonar.
Una vez diagnosticada la embolia, es importante investigar la causa para que se pueda prevenir nuevas embolias. Cuando el paciente fue sometido a una cirugía recientemente, la causa es más o menos obvia y no es necesario realizar grandes investigaciones. Por otro lado, hay pacientes que presentan cuadros de embolia pulmonar sin ninguna causa evidente. En estos pacientes es importante investigar trombofilias, es decir, enfermedades de la sangre que causan formación espontánea de trombos en las venas.
Tratamiento de la embolia pulmonar
En la mayoría de los casos no hay tratamiento específico para la embolia pulmonar. El tratamiento trata de mantener al paciente estable, controlando la presión arterial y proporcionando oxígeno en los casos de hipoxemia (baja de oxígeno en la sangre).
Los pacientes con pequeñas embolias sólo se tratan con anticoagulantes para prevenir nuevos episodios. El área infartada no tiene salvación. El que murió del tejido pulmonar no es recuperable. En general, el paciente se toma anticoagulantes por lo menos 6 meses. El medicamento anticoagulante más utilizado es la warfarina (lea: VARFARINA (Marevan, Varfine, Coumadin) | Control del INR).
En los pacientes que no pueden tomar anticoagulantes o que continúan haciendo trombosis incluso con la anticoagulación, un filtro puede ser implantado en la vena cava, funcionando como una especie de colador, impidiendo que los trombos grandes pasen hacia el corazón.
En las embolias más extensas se puede indicar el uso de trombolíticos, sustancias que diluyen el émbolo, en el intento de restaurar la circulación sanguínea en el área afectada. Los trombolíticos presentan muchos efectos colaterales y riesgo de causar sangramientos graves, incluyendo sangrados cerebrales. Por lo tanto, su uso sólo está indicado en casos graves, cuando el beneficio supera los riesgos.
En los casos graves otra opción es la remoción quirúrgica de la obstrucción. También es un procedimiento con alto grado de complicaciones.
Prevención del tromboembolismo pulmonar
El más importante en el tromboembolismo pulmonar es la prevención (profilaxis). Como la gravedad de una embolia pulmonar es imprevisible y en los casos más graves los pacientes ni siquiera llegan al hospital con vida, es imprescindible realizar la prevención en los casos con mayor riesgo, como en las cirugías ortopédicas de los miembros inferiores. Los pacientes en el postoperatorio deben levantarse y caminar tan pronto como sea posible. El uso de medias elásticas especiales también está indicado para reducir el reflejo de sangre en las piernas.
La profilaxis se realiza normalmente con anticoagulación, iniciada inmediatamente antes de la cirugía. La droga más utilizada en la prevención es la heparina en dosis bajas. En los pacientes de alto riesgo, principalmente en aquellos que ya han tenido un episodio previo de embolia pulmonar, se puede indicar la colocación de un filtro en la vena cava para evitar que posibles émbolos lleguen a los pulmones.
Pacientes internados y acamados por otras causas también deben usar heparina en bajas dosis para prevenir la formación de trombos en las piernas.
Los pacientes con antecedentes de enfermedades de la coagulación (trombofilias) deben quedar anticoagulados para el resto de su vida.
Otros tipos de embolia pulmonar
La principal causa de embolia pulmonar son las trombosis de los miembros inferiores, pero hay otros tipos de embolias:
a. Los usuarios de drogas inyectables pueden sufrir embolización por materiales presentes en la droga. El paciente inyecta una droga no diluida adecuadamente en la vena y los fragmentos viajan hasta el pulmón, funcionando exactamente como un coágulo.
b. Aire embolia ocurre si inyectar aire en las venas. En la sangre no hay aire libre y bastan 300 ml de aire para que la embolia gaseosa sea fatal.
c. embolia grasa se produce cuando grandes fracturas óseas, tales como el fémur o pelvis huesos con liberación de la médula ósea en el torrente sanguíneo. Los fragmentos de la médula caen en el torrente sanguíneo y se embolizan en los pulmones. La embolia grasa viene generalmente de 24 a 72 horas después de las fracturas.
d. embolismo séptico ocurre cuando las piezas de colonias de bacterias que viajan a través del torrente sanguíneo. Este cuadro ocurre principalmente en la endocarditis, infecciones de las válvulas del corazón (lea: ENDOCARDITE | Síntomas y tratamiento).
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