NEFROPATIA MEMBRANOSA - Causas, SIntomas y Tratamiento
introducción
La nefropatía membranosa, también llamada glomerulonefritis membranosa o glomerulopatía membranosa, es una enfermedad de origen renal que provoca lesión en los microscópicos filtros de los riñones, llevando a la pérdida de grandes cantidades de proteínas en la orina y, a menudo, al desarrollo del síndrome nefrótico. En los casos más graves, esta nefropatía puede conducir a la insuficiencia renal crónica terminal y la necesidad de hemodiálisis.
La nefropatía membranosa es una de las formas más comunes de enfermedad glomerular, siendo más frecuente en adultos varones mayores de 30 años de edad. Hay tratamiento para la glomerulopatía membranosa, pero no todos los pacientes necesitan, pues la enfermedad evoluciona de forma benigna en cerca del 70% de los casos.
En este artículo vamos a intentar explicar la nefropatía membranosa con un lenguaje simple, abordando los siguientes puntos:
- ¿Qué es una enfermedad glomerular.
- ¿Qué es el síndrome nefrótico?
- ¿Qué es la nefropatía membranosa?
- ¿Cuáles son sus síntomas.
- ¿Cuáles son sus causas.
- Como se hace el diagnóstico.
- ¿Cuál es el tratamiento más indicado.
¿Qué es una enfermedad glomerular?
No hay como hablar de una enfermedad glomerular sin antes explicar lo que es un glomérulo. Por lo tanto, vamos a empezar por lo básico.
Todos nuestros órganos están compuestos por unidades básicas de funcionamiento: tenemos las neuronas en el cerebro, los hepatocitos en el hígado, los alvéolos en el pulmón, los miocáridos cardíacos en el corazón y así sucesivamente. En los riñones, la unidad básica funcional se denomina néfron.
Cada riñón tiene cerca de un millón de néfras. Estas unidades microscópicas son las responsables de la filtración de la sangre y algunas hormonas producidas por los riñones. Cada néfron está compuesto por un glomérulo y su respectivo túbulo renal. Es en los glomérulos que queda la membrana basal, los verdaderos filtros de nuestros riñones. Es allí donde la sangre se filtra y las sustancias en exceso o innecesarias dirigidas a la orina.
Una de las principales señales de enfermedad de los glomérulos es la presencia de proteínas de orina. En situaciones normales, casi no perdimos proteínas en la orina porque son demasiado grandes para pasar por los pequeños poros de la membrana basal. Sin embargo, cuando hay lesión de la membrana basal, como la ocurre en la nefropatía membranosa, las proteínas que antes eran barradas por el filtro y permanecían en la sangre pasan ahora a ser eliminadas inapropiada en la orina. La analogía más fácil de hacer para esta situación es con un colador o un tamiz perforado.
Explicamos lo que es una enfermedad glomerular con más detalles en el siguiente artículo: ¿QUÉ ES UNA GLOMERULONEFRITE?
¿Qué es el síndrome nefrótico?
Cuando la lesión de la membrana basal del glomérulo es grave, la pérdida de proteínas en la orina - llamada proteinuria - puede ser severa. Cuando la eliminación de proteínas en la orina es mayor que 3500 mg (3, 5 gramos) al día, decimos que el paciente tiene proteinuria nefrótica.
Este alto grado de proteinuria suele provocar orina espumosa, caída de los niveles de proteínas en la sangre, edemas por todo el cuerpo y elevación del colesterol sanguíneo, alteraciones que caracterizan el síndrome nefrótico.
Explicamos el síndrome nefrótico y todos sus síntomas en el siguiente artículo: SÍNDROME NEFRÓTICA - CAUSAS, SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO.
¿Qué es la nefropatía membranosa?
Hechas las introducciones a los temas glomerulopatía, proteinuria y síndrome nefrótico, podemos ahora empezar a hablar específicamente de la glomerulopatía membranosa.
La nefropatía membranosa es una enfermedad de origen glomerular, caracterizada por lesión de la membrana basal, con consiguiente proteinuria, que puede o no llegar a niveles nefróticos.
Alrededor del 30% de los pacientes adultos con síndrome nefrótico tienen como diagnóstico la nefropatía membranosa. La enfermedad ocurre habitualmente en adultos por encima de los 30 años y es dos veces más común en hombres que en las mujeres.
La evolución clínica de esta glomerulopatía suele ser vario, pues existen desde los casos con cura espontánea hasta aquellos que no responden a ningún tipo de tratamiento y acaban perdiendo completamente la función de sus riñones. En general, la historia natural (es decir, qué pasa si no se trata) de la glomerulopatía membranosa puede describirse de la siguiente manera:
- Hasta el 30% de los pacientes pueden tener una remisión total de la proteinuria de forma espontánea dentro de 5 años.
- 25 a 40% de los pacientes pueden tener remisión parcial de la proteinuria de forma espontánea dentro de 5 años (la proteinuria mejora, pero no desaparece totalmente).
- La incidencia de enfermedad renal terminal aparece en aproximadamente el 14% de los pacientes en los primeros 5 años, 35% en 10 años y 41% en 15 años.
Por lo tanto, la nefropatía membranosa es una enfermedad habitualmente poco agresiva, con más de la mitad de los pacientes libres de hemodiálisis en los primeros 15 años. Hablamos de las señales que indican una forma más agresiva de la enfermedad más adelante en ese artículo.
Causas de la nefropatía membranosa
La glomerulopatía membranosa puede dividirse en formas primarias y secundarias. La nefropatía membranosa primaria es la que surge sin que haya una causa detrás. El paciente no tiene ninguna otra enfermedad, presentando sólo esa lesión glomerular. La nefropatía membranosa secundaria, a su vez, es obligatoriamente provocada por alguna otra enfermedad, que puede ser desde infecciones virales hasta tumores.
Vamos a empezar hablando de la nefropatía membranosa secundaria, que es la forma más fácil de entender.
Causas de nefropatía membranosa secundaria
Cerca del 75% de los casos de glomerulopatía membranosa son primarios. Sólo el 25% presenta una causa identificable detrás. Las más comunes son:
- Lupus eritematoso sistémico.
- Hepatitis B.
- Hepatitis C.
- Cáncer (principalmente de pulmón, colon o melanoma).
- La sífilis.
- Esquistosomiasis.
- La malaria.
- La lepra.
- Fármacos (penicilamina, antiinflamatorios, sales de oro, probenecida, captopril a dosis muy elevadas, terapia con inhibidores del factor de necrosis tumoral - etanercept, infliximab o adalimumab).
Es importante destacar que sólo una pequeña parte de los pacientes con las condiciones listadas arriba acaban por desarrollar nefropatía membranosa. La mayoría de los pacientes con hepatitis B, hepatitis C, cáncer o sífilis, por ejemplo, nunca desarrollan lesión de los glomérulos.
En los casos secundarios, el control de la enfermedad de base suele ser suficiente para tratar la nefropatía.
Causas de nefropatía membranosa primaria
El origen de las formas primarias son menos claras y más complejas.
La nefropatía membranosa primaria es una enfermedad de origen inmunológico. Todo indica que la enfermedad surja porque el sistema inmunológico pasa a producir anticuerpos contra estructuras presentes en la membrana basal, provocando deposición de complejos inmunes que provocan daños a la membrana filtradora. La nefropatía membranosa es, por lo tanto, una enfermedad de origen autoinmune (si usted quiere entender mejor lo que es una enfermedad autoinmune, lea: ENFERMEDADES AUTOIMUNES).
Recientemente, se descubrió que hasta el 80% de los pacientes con nefropatía membranosa primaria presentan anticuerpos contra los receptores de fosfolipasa A2, una proteína presente en la membrana basal glomerular. Este anticuerpo sólo existe en los pacientes con la forma primaria de la enfermedad y ya puede ser investigado a través de exámenes de sangre. Cuanto más alto son los títulos en la sangre, más agresiva suele ser la enfermedad.
Síntomas de la glomerulopatía membranosa
Los principales síntomas de la nefropatía membranosa se derivan de la pérdida de proteínas en la orina. Cuanto más grave es la proteinuria, pero intensos suelen ser los signos y síntomas.
El 80% de los pacientes tienen proteinuria suficientemente elevada para presentar síndrome nefrótico, siendo la hinchazón de los miembros inferiores (que puede evolucionar a todo el cuerpo) y una orina bastante espumosa las señales más fáciles de detectar por el paciente. La sangre visible en la orina (hematuria macroscópica) es rara, pero puede suceder en algunos casos. Hipertensión arterial aparece en cerca del 30% de los casos.
Si la pérdida de proteínas es muy grande, generalmente por encima de 10 gramos al día, el riesgo de complicaciones se vuelve más alto, siendo las infecciones, principalmente la neumonía, y los eventos trombóticos más comunes. Trombosis venosa profunda, trombosis de la vena renal y tromboembolismo pulmonar son mucho más frecuentes en estos pacientes que en la población en general.
Una proteinuria elevada también está relacionada al riesgo del paciente de desarrollar insuficiencia renal crónica. Cuanto mayor sea la pérdida de proteínas y cuanto más tiempo exista, mayor es el riesgo del paciente de entrar en fallo renal y terminar quedando dependiente de hemodiálisis.
Hallazgos de laboratorio
En los análisis de laboratorio, los principales hallazgos son: elevación del colesterol, niveles bajos de albúmina sanguínea y presencia de proteínas en los exámenes de orina. Hematuria microscópica, es decir, sangre en la orina detectable sólo a través del examen de orina, está presente en alrededor del 50% de los casos.
La elevación de la creatinina en la sangre al inicio del cuadro sólo ocurre en una minoría de los pacientes, pero cuando presente, indica una enfermedad más agresiva y un peor pronóstico.
Signos de buen pronóstico
Los pacientes con proteinuria menor de 3, 5 gramos por día y con función renal normal (creatinina sanguínea normal) son aquellos que suelen presentar una enfermedad más blanda, con buen pronóstico y elevada posibilidad de mejora parcial o total de la enfermedad, sin tratamiento.
Signos de mal pronóstico
Las proteínas persistentemente por encima de los 8 gramos al día y la elevación de la creatinina al inicio del cuadro, oa lo largo de los primeros meses, son signos de una enfermedad más agresiva. Si después de 6 meses no hay mejora del cuadro, la probabilidad del paciente de desarrollar insuficiencia renal terminal * dentro de los primeros 5 años de enfermedad es del 75%.
* Obs: raros son los casos en que el paciente muere debido a la nefropatía membranosa. Lo que suele suceder en el peor de los casos es que los riñones del paciente dejen de funcionar y dependen de la hemodiálisis.
Diagnóstico de la glomerulopatía membranosa
La nefropatía membranosa debe ser pensada en todos los pacientes adultos con síndrome nefrótico (en los niños, la causa más común suele ser otra enfermedad glomerular, llamada enfermedad de lesión minima). El médico indicado para conducir la investigación y el tratamiento es el Nefrologista.
Históricamente, todos los pacientes con síndrome nefrótico eran sometidos a la biopsia renal, pues esa era la única forma de hacer el diagnóstico. Sin embargo, desde el descubrimiento del anticuerpo anti-receptor de la fosfolipasa A2 (anti-PLA2R), el diagnóstico de las formas primarias se hizo más fácil y seguro. Actualmente, la dosificación sanguínea de ese receptor se realiza antes de pensar en la biopsia. Si el paciente tiene un cuadro clínico compatible, si no hay sospechas de causas secundarias y el anti-PLA2R es positivo, ya no es necesario llevar al paciente a la biopsia.
La biopsia renal hoy en día está reservada para los casos con presentación atípica, enfermedad muy agresiva desde el principio o para cuando hay sospechas de causas secundarias.
Tratamiento de la nefropatía membranosa
1. Nefropatía membranosa primaria
Así como casi toda enfermedad de origen autoinmune, el tratamiento de la nefropatía membranosa primaria se realiza con inmunosupresores, que son fármacos fuertes y con una elevada tasa de efectos colaterales. Sin embargo, como hasta el 70% de los pacientes presentan mejoría parcial o total, incluso sin tratamiento, no todos los pacientes acaban siendo candidatos a la terapia inmunosupresora. Si el Nefrologista cree que los riesgos del tratamiento superan los riesgos de la propia enfermedad, este tipo de tratamiento no está indicado.
Por lo tanto, los pacientes con niveles bajos de proteinuria de forma persistente (es decir, menos de 4 gramos al día durante al menos 6 meses) se consideran de bajo riesgo, presentan un buen pronóstico y no suelen ser tratados con inmunosupresores.
Los pacientes con proteinuria entre 4 y 8 gramos por día, que no presentan mejoría después de 6 meses de observación, se consideran de moderado riesgo y suelen ser tratados con terapia inmunosupresora.
Los pacientes con más de 8 gramos de proteinuria por día o con elevación de la creatinina sanguínea se consideran de alto riesgo y suelen tratarse desde el principio con terapia inmunosupresora.
Terapia inmunosupresora para glomerulopatía membranosa
La forma de inmunosupresión más utilizada para la nefropatía membranosa es el llamado esquema de Ponticelli modificado, que consiste en la administración de corticoides en dosis elevadas y ciclofosfamida, administrados mensualmente, de forma alternada, por 6 meses (corticoides en los meses 1, 3 y 5 y ciclofosfamida en los meses 2, 4, y 6).
Como uno de los efectos colaterales más comunes de la ciclofosfamida es la infertilidad, en los pacientes jóvenes que todavía pretenden tener hijos, el tratamiento se puede hacer con ciclosporina.
Terapia no inmunosupresora para glomerulopatía membranosa
Todos los pacientes, ya sean de bajo, mediano o alto riesgo, deben ser tratados con medicamentos que reduzcan la proteinuria. Las dos principales clases de fármacos para este fin son:
- Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina - iECA (por ejemplo, enalapril, lisinopril, ramipril, captopril y perindopril).
- Antagonistas del receptor de la angiotensina II - ARA2 - (por ejemplo, losartán, candesartán, olmesartán, valsartán y telmisartán).
Ambas clases son igualmente eficaces, no habiendo estudios que muestren superioridad de cualquiera de estos fármacos sobre los demás.
Si desea saber más sobre los iECA y los ARA 2, lea: Remedios para Hipertensión - IECA y ARA II.
2. Nefropatía membranosa secundaria
En los pacientes con la forma secundaria de la enfermedad, el tratamiento se dirige a la enfermedad de base. Es decir, si el paciente tiene hepatitis C y desarrolla glomerulopatía membranosa, el tratamiento se debe hacer para la hepatitis C. Si tiene sífilis, debe tratar la sífilis. Si la causa es algún medicamento, el tratamiento pasa por la suspensión del medicamento.
En la mayoría de los casos, la nefropatía membranosa secundaria desaparece según la enfermedad de base es controlada.
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