CEFALEIA POST-RAQUI O PUNTO LOMBAR
introducción
La cefalea de baja presión es un cuadro de intenso dolor de cabeza que puede surgir después de una raquianestesia, anestesia peridural o punción lumbar. Estos cuadros se llaman respectivamente de cefalea post-raquianestesia, cefalea post-punción dural o cefalea post-punción lumbar.
Como la raquianestesia y la anestesia peridural se utilizan habitualmente en los partos, tanto normales como cesárea, esta forma de dolor de cabeza también se conoce como cefalea post-parto.
En estos procedimientos anestésicos y en la punción lumbar, una aguja se coloca dentro del espacio llenado por líquido que se encuentra alrededor de la médula espinal, ya sea para inyectar anestésicos o para tomar muestras del líquido cefalorraquídeo para la evaluación de laboratorio. Este pequeño agujero provocado por la aguja crea un paso hacia el líquido cefalorraquídeo para salir del canal medular, reduciendo la presión del fluido alrededor del cerebro y de la propia médula espinal. Dependiendo de la cantidad vacía, el paciente puede desarrollar una hipotensión líquida, que provoca síntomas, como dolor de cabeza, debilidad, mareos y náuseas.
Afortunadamente, como a lo largo de los años el diseño de las agujas espinales se ha ido perfeccionando, y los anestesistas están cada vez más atentos a este problema, los dolores de cabeza espinales se están volviendo cada vez menos frecuentes, aunque todavía acometer todavía alrededor de 10% de los pacientes.
índice
En este artículo vamos a abordar los siguientes puntos:
- ¿Qué es la cefalea de baja presión.
- Tipos más comunes de cefalea de baja presión.
- Como surge el dolor de cabeza post-raquianestesia.
- Como surge el dolor de cabeza post-punción dural.
- Como surge el dolor de cabeza post-punción lumbar.
- Factores de riesgo.
- ¿Cuáles son los síntomas de las cefaleas espinales.
- Cómo tratar el dolor de cabeza de las cefaleas de baja presión.
¿Qué es la cefalea de baja presión?
El líquido cefalorraquídeo (LCR), también llamado liquor, es un fluido transparente, con un volumen total de unos 150 ml, que ocupa el espacio subaracnoide y se encuentra circulando alrededor del cerebro y de la médula espinal, sirviendo como una especie de amortiguación contra traumas para esas dos estructuras.
El espacio subaracnoide es la región que queda entre las membranas aracnoide y pia-máter, que son dos capas de las meninges. La presión del LCR dentro del espacio subaracnoide, conocida como presión liquórica, es de 10 a 20 cmH2O cuando el paciente está acostado y de 20 a 30 cmH2O cuando el paciente está de pie. Las cefaleas de baja presión ocurren cuando, por algún motivo, hay extravasación del LCR y caída de los valores de la presión liquida.
La hipotensión liquórica provoca varias alteraciones en la circulación cerebral, incluyendo dilatación de las venas intracraneales y de las meninges, flacidez de las estructuras intracraneales y estiramiento de los nervios intracraneales sensorial. Como resultado, el paciente desarrolla los síntomas del síndrome de hipotensión liquida, que se describirá más adelante.
Tipos de cefalea de baja presión
La cefalea de baja presión puede surgir siempre que el paciente desarrolla hipotensión líquida. Las tres causas más comunes son la punción lumbar, la anestesia peridural y la raquianestesia.
Cefalea post-raquianestesia
La anestesia raquídea se realiza a través de la inyección de anestésicos dentro del espacio subaracnoide. En esta modalidad anestésica, frecuentemente utilizada en cirugías ortopédicas en los miembros inferiores y en los partos, el anestesista inserta una aguja bien fina en las espaldas del paciente, entre los espacios intervertebrales, hasta alcanzar el espacio subaracnoide. A continuación, un anestésico se inyecta dentro del liquor, produciendo entumecimiento temporal y relajación muscular en la mitad inferior del cuerpo.
Al retirar la aguja, puede haber extravasación de liquor a través del pequeño orificio producido por la punción. Cuanto más gruesa es la aguja utilizada, mayor es el riesgo de extravasación de liquor.
Cefalea post-anestesia epidural (post-punción dural)
La anestesia epidural (peridural) se hace de forma muy parecida a la anestesia raquídea y también está indicada en los partos y en las cirugías que envuelven la mitad inferior del cuerpo. Sin embargo, en la anestesia epidural, la aguja se utiliza para insertar un fino catéter en el espacio epidural. Es a través de ese catéter que los anestésicos son administrados, incluso en el período postoperatorio.
Por lo tanto, en la anestesia epidural, el anestésico se administra alrededor del canal espinal, y no propiamente dentro, como es el caso de la raquianestesia. En situaciones normales, no hay contacto directo ni de la aguja ni del catéter con el liquor.
La cefalea post-anestesia epidural puede surgir cuando, en el momento de la punción del espacio epidural con la aguja, ocurre una perforación accidental de la membrana de la meninge que recubre el espacio subaracnoide. Este pequeño agujero o rasgo accidental permite la extravasación de liquor y consecuente hipotensión líquida.
Cefalea post-punción lumbar
La punción lumbar es un procedimiento que consiste en la recolección del líquido cefalorraquídeo a través de la inserción de una aguja en el espacio subaracnoide. El procedimiento es similar al que se realiza en la raquianestesia, pero en vez de inyectar un anestésico en el lugar, el médico aspira una pequeña cantidad de liquor para que pueda ser evaluado laboratoriamente en busca de signos de enfermedades infecciosas, inflamatorias o neoplásicas. La punción lumbar es la principal forma de diagnóstico de las meningitis.
Así como ocurre en la raquianestesia, el pequeño agujero producido por la aguja en la punción lumbar puede provocar extravasación de liquor hacia fuera del espacio subaracnoide.
Factores de riesgo
Algunas personas parecen ser más susceptibles al desarrollo de cefalea de baja presión. Los principales factores de riesgo identificados en los estudios son:
- Mujer: el riesgo es 23 veces mayor en las mujeres.
- Embarazo: los altos niveles de estrógenos circulantes durante el embarazo embarazada que tienen una presión cerebroespinal menor de lo habitual. Por otro lado, durante el trabajo de parto hay un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, lo que facilita su extravasación después de la realización de la anestesia. Estos dos factores combinados hacen que la mujer que acaba de parir tiene un riesgo más alto de desarrollar esta forma de dolor de cabeza.
- historia de dolor de cabeza: las personas que ya tienen un historial de dolores de cabeza primarios o secundarios están en mayor riesgo (es decir: dolor de cabeza - Tipos, síntomas y signos de gravedad).
- Edad: dolores de cabeza baja presión son más comunes en pacientes de entre 18 a 50 años.
- índice de masa corporal (IMC): las personas más delgadas con menor índice de masa corporal de 25 kg / m², parecen estar en mayor riesgo (es decir: calcular su peso ideal y el IMC).
- Deshidratación pacientes que están deshidratados durante el procedimiento o postoperatoria también tiene más probabilidades de desarrollar dolor de cabeza espinal.
Tipo de aguja
Cuanto más calibrosa sea la aguja, mayor será el agujero dejado por ella en la meninge y, consecuentemente, más tiempo llevará para que el organismo pueda cerrarlo. Además del tamaño, el tipo de aguja también tiene influencia en el orificio producido, como podemos ver en la imagen abajo. Las agujas del tipo punta de lápiz (Whitacre o Sprotte) son actualmente las más indicadas.
El número de punciones también es importante. Cuanto más intentos frustrados de punción se hacen, mayor es el riesgo de haber extravasación relevante del liquor.
síntomas
La cefalea de baja presión es un dolor de cabeza que se inicia entre 6 y 72 horas después de la punción lumbar o procedimiento anestésico. El cuadro suele ser más intenso cuando la cefalea se inicia ya en las primeras 24 horas.
El dolor de cabeza es típicamente frontal, pulsátil y puede ser bastante intenso. Su principal característica es llegar a ser más fuerte cuando el paciente se queda de pie y aliviar cuando se acuesta. El acostarse con la barriga hacia abajo suele ser la forma más eficaz de aliviar el dolor.
En algunos casos, la cefalea es tan intensa, que el paciente sólo consigue tolerarla si se queda el día entero acostado, a veces hasta con la cabeza colgando fuera de la cama, por debajo del nivel del cuerpo.
Los síntomas asociados ocurren en hasta 70% de los casos y pueden incluir náuseas, rigidez de nuca, dolor lumbar, vértigo, cambios en la visión (visión doble, visión borrosa o fotofobia), mareos o disturbios auditivos (zumbidos y pérdida auditiva). Algunos pacientes sienten debilidad intensa y sensación de colapso inminente cuando se quedan de pie por algún tiempo. Hay casos en que una simple ida al baño para orinar puede ser bastante dolorosa, principalmente en los hombres, que orinan de pie.
Sin tratamiento, la mayoría de los casos mejora dentro de una semana (promedio de 4 a 5 días), pero hay pacientes que tardan hasta 15 días para quedar completamente sin dolor.
tratamiento
El tratamiento de la cefalea de baja presión depende de la gravedad del dolor y de su impacto en la calidad de vida del paciente.
Los pacientes que toleran permanecer en pie y conseguir realizar sus actividades de la vida diaria, presentan un cuadro leve y pueden ser tratados sólo con analgésicos simples por vía oral, como el paracetamol o la dipirona, hidratación y reposo en la cama, según sea necesario.
En los casos más graves, cuando el paciente no puede salir de la cama, el tratamiento debe hacerse con una hidratación vigorosa y una cafeína. Si el paciente todavía está internado, el suero fisiológico, la cafeína y los analgésicos por vía intravenosa suelen usarse.
Los pacientes que desarrollan cefalea después de haber tenido alta hospitalaria deben beber muchos líquidos, al menos 2, 5 litros al día, incluyendo aquellos ricos en cafeína *, como café, refrescos o energéticos. Los analgésicos por vía oral de 6/6 o 8/8 horas y reposo en la cama por al menos 24 a 48 horas también están indicados.
* La eficacia de la cafeína no es todavía plenamente probado, pero muchos pacientes informan mejorada y la tasa de efectos secundarios por lo general baja.
Tampón sanguíneo epidural
Si el dolor de cabeza no presenta algún grado de mejora después de 24 a 48 horas, se puede utilizar el tapón sanguíneo peridural. Este procedimiento consiste en la inyección de cerca de 15 ml de sangre del propio paciente en el espacio epidural, de forma a estimular la formación de un coágulo frente al orificio por donde el liquor está extravasando.
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